葉熙春先生治療“胃痛”臨床經驗

胃脘痛系以胃脘部痞、滿、脹、痛以及嘈雜、嘔酸、泛惡、納便不調為主症的證候。

葉老治胃病頗具特長，茲簡要歸納如下。

脾胃相合，俱屬土髒。

脾為髒，屬太陰而惡溼，胃為腑，屬陽明而喜潤，故脾為陰土，胃屬陽土。經雲：“五臟者，藏精氣而不瀉；六腑者，傳化物而不藏。”

胃屬腑，以通為用，以降為和。蓋胃之通降，有賴腑陽之溫運，亦須津液之濡潤，若有太過或不及之變，則通降失常，於是脹痛諸症作矣。

葉老認為陽明通降失司的病因與治法有四。

一、胃火過亢

經曰：“諸逆衝上，皆屬於火；諸嘔吐酸，皆屬於熱。”

胃火過熾，傷津殺谷，以致陽土失柔，胃氣不和，通降亦失正常，於是胃脘脹痛以及嘔酸、嘈雜、善飢、口乾、口苦等症悉由所起。

熱者清之，葉老喜用川連、銀花、蒲公英苦寒清胃家有餘之火，配合沙參、花粉、石斛甘寒濡陽明不足之液，再參入醋香附、鹽水炒娑羅子疏達消脹止痛，或加海螵蛸制酸。

若大便偏幹而小溲短赤，神煩寐不安者，佐入黃芩、制軍苦洩，或再加生薑、半夏而成苦辛開洩之法，瀉心胃之火，復陽明之用。

二、胃陽不足

胃陽內虛，陽虛生寒，寒性凝泣而主收引，以致氣行不暢，腑陽失運，出現脘脹胃痛，甚者徹背，或兼噯噫、嘔吐、不渴、肢冷畏寒。

寒者溫之，治用桂枝、吳萸、乾薑或川椒、蓽茇、甘松，配合甘草、生薑、制香附、醋玄胡、姜半夏、茯苓等辛熱逐寒，辛甘通陽，辛香開痺，合成溫中逐寒、行氣和胃之劑。

夾溼者，加入制茅術、制川樸、生米仁；夾食滯，參以炒麥芽、焦山楂、炒神曲；若寒客厥陰兼見少腹脹痛，酌加天仙藤、臺烏藥、白檀香；嘔酸者，苔薄白加海螵蛸，苔白膩加煅白螺螄殼。

方中香附一味，無溼者用制香附，夾溼者用生香附，取其辛燥以除脾溼，散氣結，臨床用之，其效益彰。

三、脾胃溼阻

溼困中州，遏阻陽氣，脾陽不舒，胃陽不展，腑氣通降失常，以致脘脹胃痛，納呆不渴。

葉老認為胃溼之萌，過在脾土，故凡溼滯胃腑者，常兼見納呆，肢軟，疲乏，便溏等脾經見症，脾虛與嗜酒之人每多見此。

蓋酒者質寒而性熱，隨人體之陰陽偏性而演化，故凡胃火旺者從陽而化熱，成為溼熱壅結之證，中陽虛者從陰而化寒，演成寒溼困阻之候。

治寒溼困阻致病者，葉老喜用良附丸合陳平湯、胃苓湯之類以治，除去甘草之滿中，常用高良薑、生香附、制茅術、制厚朴、炒陳皮、姜半夏、茯苓、生薑等；寒盛痛著，加乾薑、川椒，其他如黨參、白朮之益氣健中，木香、甘松之理氣消脹，均隨證而投之。

亦有病久，或陽旺而氣鬱化熱者，其屬“胃氣痞結”。

四、燥土失潤

胃屬燥土，宜柔宜潤，胃陰不足，母病及子，往往肺陰亦虧，肺之肅降力弱，胃之通降失調，發為胃部隱痛，兼見噫幹、幹惡，甚者嘔吐泛酸。

葉老治此，仿葉天士甘寒涼潤法，採張仲景麥門冬湯意。

凡胃陰不足兼有胃熱者，常用沙參、玉竹、川斛、甘草、白芍等甘寒濡養合甘酸化陰為主，配合銀花藤、蒲公英微苦清熱，或加青鹽制陳皮、淡竹茹降胃逆，或參枇杷葉、飯蒸桑葉肅肺氣以佐之，亦有投入杞子、木瓜等酸守津還者。

若胃陰不足而兼氣虛者，往往胃熱不著，改用麥門冬湯為主方，出入以治。

葉老根據《內經》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”的理論，注重詳析病機，著意於臟腑之間的相互關聯與影響，認為治療胃痛，對於有症之所當求之，無症之處亦當詳究。

因而，臨證中除胃腑本身以外，對肝、心、脾、腎以及大腸等臟腑的病機變化十分注意。

這種觀點，明顯地反映在臨床治療中。

一、肝木犯胃

肝強橫侮其胃，土虛招致木賊，木能克土，此為五行乘侮之常也。《內經》又有“土得木而達”之說，肝木疏洩適度，中土樞運如常。

葉老認為木能克土，亦能疏土。凡木橫而克，或木鬱不疏，都能影響胃之通降，胃氣通降失常則胃腕脹痛、噁心、嘔酸等症紛起，甚或痛引兩脅。

如此者，其病在胃而其治在肝，或肝胃並治，臨床中如肝氣犯胃，肝胃不和，肝胃鬱熱，肝胃陰虛者俱屬此類。蓋五志俱從火化，氣鬱久則生熱，大凡肝木犯胃之胃脘痛，以氣滯熱鬱者為多見。

葉老治此，常以左金丸合河間金鈴子散為主方，以黃連清胃熱，川楝子除肝熱，吳萸與上藥合成苦辛以散氣結，制玄胡行血中之氣而止痛，苦辛相合，寒熱並用，並通過藥物劑量上的配伍變化，或以降為通，或開中寓洩，按鬱熱之輕重而調製。

又“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之；以辛補之，以酸瀉之”，故再以甘酸相合之芍藥甘草湯與上藥配合。

此外，肝血不足則肝氣有餘，加當歸、桑椹子合白芍養肝血；肝陰不足則肝熱內萌，用生地、杞子配白芍養肝陰；再如夏枯草、石決明之涼肝散結，川石斛、天花粉之生津濡胃等俱可隨證以進。

若肝氣鬱滯而內熱不著者，則除去左金丸，加入綠梅花、佛手柑、小青皮等，兼脅痛者金沸梗亦可加入。

對氣鬱不達，鬱滯太過以致痛脹劇烈者，每加蘇合香丸行氣止痛；若夾溼夾食，脹痛不休而舌苔黃厚者，改以越鞠丸治療。

還有土虛木賊致肝胃不和，肝氣不疏，胃氣內虛，則用異功散與芍藥甘草湯為主參入白蒺藜、八月札、制香附與玄胡等出入以治。

二、土虛火衰

心陽衰於上，腎陽虛於下，君相之火不足，不能暖中溫土，以致胃陽內虛，腑氣失運，伴以陽氣不展，陰霾竊踞，證見心下疼痛，嘔吐清涎，胸悶，心悸，肢冷，畏寒。

葉老認為此證寒因虛起，宜補宜溫，痛由寒生，宜辛宜通。

常用桂枝加附子湯合良附丸為主方，以桂枝、附子護陽祛寒，良姜、香附逐寒通痺，白芍、甘草緩急止痛為主；

夾痰者配合瓜蔞薤白半夏，氣虛者與六君子湯合用，或加天仙藤、娑羅子行氣消脹，或佐蓽茇、乾薑溫胃止痛。

總之，葉老治是證以辛熱通陽，宣痺散結為常法。

三、脾胃同病

脾之與胃，臟腑相合，同屬中土而為後天之本。胃病者久而及脾，脾病者亦往往及胃，以致脾胃同病，土德不振，中軸失運，升降失調。經曰：“清氣在下，則生飧洩；濁氣在上，則生䐜脹。”

症見胃脘隱痛，空腹著，食後緩，或伴痞滿，納少便溏，乏力神怠，四肢不暖，脈細苔薄白或薄膩。

葉老治療以建立中陽，恢復腑運為宗則。

蓋陽虛生內寒，對於脾胃氣虛，因虛生寒者，治用建中合理中二方為主，重用炙甘草、炮姜甘溫補中，參入南木香、制香附溫中行氣，或加清炙芪，炒當歸補氣和血，嘔酸者佐入海螵蛸、浙貝母。

葉老治療胃脘痛對姜的應用比較講究。

生薑用於和胃止嘔，乾薑用於溫中止洩止痛，炮姜用於暖腎止血。有時取其性，如以薑汁炒竹茹；有時減其味，如用淡姜渣味淡微溫以舒胃氣。

葉老用建中湯每以炮姜易乾薑，取其色黑入腎而寓補命火以暖中土之意，循此法以進，則諸如附片、肉桂等溫補腎陽之品均可隨證酌情選用。

至於對脾胃氣虛而內寒不著者，治療以甘溫甘平為主，常用如異功散合芍藥甘草湯，加制香附行氣，制玄胡止痛，嘔酸者參入海螵蛸，浙貝母，夾溼苔膩者改用白螺螄殼。

此方療效明顯，後由他人實踐總結後製成胃靈合劑，專用於對胃、十二指腸潰瘍病的治療。

尚有脾虛胃熱夾溼者，證見脘部痞脹或痛，口乾飲少，不喜納谷，食入則不適益著，大便或軟或溏，苔黃厚膩，脈沉滑數，此與仲景瀉心湯證相近，治療則採用吳鞠通之加減瀉心湯為主方，以黃連、黃芩、半夏、乾薑為主藥，參入茅術、米仁燥溼滲溼，厚朴、神曲除滿消積，脘脹及腹而脈沉有力者，亦暫加制軍以通因通用。

四、胃腸痞結

足陽明胃，手陽明大腸，二者經脈相系，屬腑而以通降為用。凡胃氣痺窒於上則大腸壅阻於下，或大便秘結，腑氣失降而濁氣上逆，則胃痛，腹脹，便秘，噯腐，噁心，口苦，厭食等症俱作。

葉老按六腑宜通，胃氣當降之機理，以通腑洩熱，降逆和胃為治，主用三黃瀉心，或與小承氣、小陷胸合用，前者用於熱重，後者兼有溼阻。

應用導瀉時葉老從不過劑，此亦長沙之意，故藥後得溏便即止，遂即改以清熱養胃和中降逆之劑為繼，如蒲公英、銀花、石斛、蘆根、陳皮、竹茹、白芍、生草之類，或加瓜蔞通洩，或參香附利氣，或投山楂、神曲消積。

若再見便幹不暢而舌苔不厚者，投以玄明粉5~10克衝入以潤下。

葉老宗天士“初病在氣，久必入絡”之說，認為胃脘痛者雖有屬虛屬實之異，或寒或熱之別，在起病之初總屬氣機痺阻、通降失司之候，久之，氣病及血，血因氣瘀，於是絡道不利，氣血俱病。

臨床中十分注重其病之氣分與血分的辨別。

凡久病累及血絡者，常見胃痛如刺，反覆不已，按之益劇，或曾嘔紅，便黑。

此積瘀不消，難於速拔其根。

治療或用失笑散加桃仁、赤芍、花蕊石、制香附活血化瘀，消瘀止痛；或以蘇木、歸尾、三稜、莪術、玄胡破積通瘀，推陳致新。

瘀久化熱者，增入紅藤、丹皮、夏枯草或少量制大黃；瘀而夾寒者，投以黑炮姜、桂枝、川椒；中焦虛寒者，配合理中湯，除黨參，改乾薑為炮姜，再加紅棗、蒲公英。

其中，炮姜與蒲公英同用，寒熱相濟，既溫經而又柔絡。按氣為血帥，氣行則血行，故如鬱金、川芎以及廣木香、娑羅子等理氣藥，均酌情選入。