【絕版醫書】《中醫證候學》上中下冊（2008版）高清PDF免費下載
潛心研究經方的朋友都會發現，醫聖張仲景在他的方藥中，有些藥物是用的比較多的，比如“國老”甘草，可是仲景的摯愛，細辛也不例外，同樣深得醫聖歡心。即使如此，很多人對細辛，卻是有“芥蒂”的，只因細辛有毒，且一直都有“細辛不過錢”的說法！因而也埋沒了細辛強大的功效，且看本文作者關於細辛的運用有何見解！
《神農本草經》將細辛列為上品：“細辛，味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風溼痺痛死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。一名小辛，生川穀。”細辛根據產地不同分為三種：①遼細辛，又稱北細辛，產於東北、河南、陝西、山東等。②華細辛，產於河南、陝西、湖北、山東、四川等。③漢城細辛，產於遼寧等地。
仲景用細辛的方劑有14方，分佈於18條原文中，其中《傷寒論》6條，《金匱要略》12條。另有《金匱要略》中侯氏黑散一方，後世有注家認為不是張仲景的，是後世補入的。以細辛名方者5方，方名中無細辛者9方。
一、細辛的功效
《傷寒論》301條有麻黃附子細辛湯，治療“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者”。《本草綱目》雲：“細辛，辛溫能散，故諸風寒風溼頭痛……宜用之。”其實，麻黃附子細辛湯是治療太陽與少陰合病的，外有太陽表證，內有少陰裡寒證這樣最合適。《藥品化義》記載：“細辛，若寒邪入裡，而在陰經者，以此從內托出。”陽虛受了表寒，麻黃附子細辛湯中附子溫在裡、麻黃髮表之寒，細辛從裡出表，故有的方劑書把麻黃附子細辛湯放歸助陽解表類中。
細辛功能溫肺化飲，用治肺寒痰飲咳喘諸證。小青龍湯治療外寒內飲是其代表方。《金匱要略》有治療外感風寒內有飲邪鬱熱證的小青龍加石膏湯、治療“咳而上氣，喉中有水雞聲”的射干麻黃湯、治療支飲咳而胸滿的苓甘五味姜辛湯、治療支飲上逆嘔吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、治療“水去嘔止，其人形腫”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、治療“面熱如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。《金匱要略》中小青龍湯的加減有很多，小青龍湯是治療外有風寒內有水飲的代表方，一般表現為老年慢性支氣管炎，內有痰飲宿疾的慢性咳喘病。類似的加減方有好幾個。以前我在鄉下經常碰到百日咳喉中有水雞聲患者，用射干麻黃湯治療是最好的。還有治療支飲咳而胸滿的苓甘五味姜辛湯，這個是用於治療胸膈有痰飲的最主要的方劑。比如老年慢性支氣管炎、胸膜炎患者，痰飲停於胸膈，用細辛散寒解飢。辛者能散能行，有開肌腠的作用。利水道並不是細辛的功效，主要是辛有發散的作用，發散能利氣化，胸膈停飲用細辛，辛可以開解，間接利水，開胸中積滯。心肺病、胸腔積液，不論是炎症引起的、結核引起的，或者胸腔積液引起的，胸悶、氣滯、飲停等，都可以用，包括慢性心衰、竇性心律不齊，只要屬於飲證的都可以用細辛。《名醫別錄》雲：“溫中下氣，破痰利水道，開胸中結滯。”《長沙藥解》雲：“細辛，斂降衝逆而止咳，祛寒溼而蕩濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅水飲而逐溼寒，潤大腸而利小便，善降衝逆，專止咳嗽。”
《傷寒論》雲：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。”《傷寒貫珠集》雲：“夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續其脈必益其血，欲益其血必溫其經。”《素問·調經論》：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”細辛性溫可以助血運、止疼痛。《神農本草經·細辛》言細辛可用治“頭痛腦動，百節拘攣，風溼痺痛”。
仲景無此記載。《神農本草經·細辛》載：“久服明目，利九竅。”九竅是什麼概念？我們頭面部有七竅，前陰、後陰加起來為九竅，頭面部的眼、耳、口、鼻，和前陰、後陰都可以用的。我在龍華醫院碰到一位比較嚴重的鼻竇炎患者，晨起頭痛比較嚴重，因為一晚上膿液積在鼻竇部，所以早上前額疼痛。我重用細辛、蒼耳子、金銀花治療。細辛用12g，幾劑藥鼻竅就通了。可見，細辛治療頭痛、腦痛效果非常好。其實，細辛還有解痙的作用，寒邪凝滯，寒主收引，受寒可引起關節拘攣，氣血閉阻，不管是神經痛、風溼痛還是其他痛症，凡是寒邪引起的閉阻，都可以用細辛。還有牙痛，過去用細辛和白芷磨成粉放於牙上，止痛效果很好。現在多發性口腔潰瘍用細辛也是很好的。《本草正義》記載：細辛“芳香最烈，故善開結氣，宣洩鬱滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直達肌膚”。現代臨床常用細辛治療慢性鼻炎、反覆發作性口腔潰瘍、牙齒痛等。細辛是溫藥，有人認為不可用於眼科疾病。其實，細辛用於眼科疾病的治療是非常普遍的。在最早的眼科書裡用細辛的方子有幾十個。在《備急千金要方》裡面用細辛治療各種眼科疾病均有很好的療效。
二、細辛的配伍
功能溫陽發汗解表。代表方為麻黃附子細辛湯。張錫純：“用附子以解裡寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解裡寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也。”細辛煎起來有股香味，辛香走竄，可以通裡解表，能夠溝通表寒和裡寒，可以治太陽透入之寒，再由太陽作汗而解，所以麻黃附子細辛湯可由表入裡，是因勢利導的方法。“其在皮者汗熱發之”，在表證階段宜用發熱解表的方法，通過發汗而解。
麻黃附子細辛湯治高年陽虛腳攣急案。陳老太，年屆九十高齡，身體素來健康。近值隆冬，寒氣凜冽，1個月來經常夜半出現小腿抽筋攣急，每每半夜起坐，或用熱水袋外敷，或以手按摩半小時方能緩解。雖屬小恙，但對於年邁之人而言，頗以為苦。此高年元陽不足，無以溫煦筋脈，加之冬令陰氣偏盛，夜半又為陰中之陰，陽氣潛藏，陰盛陽虛。處方：麻黃12g，附子9g，細辛6g，懷牛膝12g，胡蘆巴15g，菟絲子12g，肉蓯蓉15g，當歸12g，川芎12g，丹參15g，白芍15g，甘草6g。7劑後症情緩解；再7劑小腿抽搐未再復發。
功能散寒化飲止咳逆。代表方為小青龍湯，主治太陽傷寒表實證兼痰飲內停。陳修園雲：“《金匱要略》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去，唯細辛、乾薑、五味不可輕去……學者不可不深思其故也。”尤在涇雲：“麻黃、桂枝，散外入之邪；半夏、細辛、乾薑，消內積之寒飲；炙甘草三兩，芍藥、五味監麻、桂之性，且使表裡之藥，相就而不相格爾。”裘沛然先生非常贊同陳氏的話，他認為小青龍湯的主要組成不是麻黃、桂枝，而是細辛、乾薑、五味子，小青龍湯有五六個加減方，而細辛、乾薑、五味子這三味藥不會去掉，如果去掉這三味藥就不是小青龍湯了。
小青龍湯治療喘息性支氣管炎案。林某，女，42歲，1992年7月初診。咳喘30餘年，近又發作，加重1周。患者3歲時即患咳嗽氣喘，迄今已30餘年，發作大多在秋季。近3年來，發作越發頻繁。1周來，咳喘氣促加重，夜間不能平臥，咳痰呈泡沫狀，色白，口乾欲飲，大便偏幹，無明顯發熱。面色少華，兩肺呼吸音偏低，兩肺底可聞及幹囉音。下肢無水腫，無頸靜脈怒張。舌稍胖苔薄白，脈細。診斷為喘息性支氣管炎。辨治為痰飲內停，肺氣壅滯，寒熱兼夾。治擬辛開苦降、寒熱並調、補瀉兼施之法。擬小青龍湯加減。處方：淨麻黃15g，桂枝15g，乾薑15g，細辛12g，黃芩30g，龍膽草12g，生地黃30g，生甘草20g，黃芪30g，桃仁15g，杏仁15g，訶子肉12g。7劑。上方加減治療2月，發作平息（裘沛然先生醫案）。
裘沛然先生治慢性支氣管炎主張應以辛溫蠲飲、苦寒洩肺為大法。“肺欲辛”，辛能散邪結，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內蘊之痰熱。本案咳喘，自幼而起，釀成慢性，治療非易。歷代醫家治療此疾有許多經驗良方，但最令先生心折者首推仲景之小青龍湯。本案組方乃小青龍湯變法，方中配伍獨具匠心。既有麻黃、桂枝之辛散，又用訶子肉之收斂，相反相成；取麻黃、桂枝、乾薑、細辛之辛散解表、化飲散結，又伍黃芩、龍膽草以清肺中蘊熱之邪，辛苦相合，自有升清降濁、宣肅肺氣之功；桃仁、杏仁此藥對可止咳化痰，以利肺氣之通暢；另外，因久咳耗氣傷陰，故以黃芪、地黃相合。這是裘老慣用的代表方劑，即使他自己感冒、咳嗽，也用此方。有時候乾薑用30g，麻黃用15g，還是生麻黃，細辛12g。
在這個配伍中麻黃、桂枝和訶子、五味子一起用，辛溫發散和收散肺氣同用。為什麼用五味子？奧秘就在這裡—發散和收澀同用。因為肺氣虛的患者發作的時候持續喘息，不發作的時候一動就喘息，所以加五味子、訶子肉收斂喘息，發散收斂並用起到相輔相成的作用。這是第一個奧秘。
第二，麻黃、桂枝、細辛、乾薑都是辛溫的，和黃芩、龍膽草苦寒清熱的一起用。辛是發散的，苦寒是降下的，慢性支氣管炎說到底就是肺氣的宣發肅降失調，肺氣不宣我們用麻黃、桂枝，肺氣不降我們用黃芩、龍膽草，辛溫發散和苦降同用可調節其肺之宣降的功能。裘老認為龍膽草不僅清肝膽之熱，也可以清肺熱。他經常將黃芩和龍膽草一起用，可以清肺之裡熱。外有表寒，入裡以後鬱而化熱，寒熱交錯，所以一方面用乾薑、細辛，一方面用黃芩、龍膽草，寒熱並用。另外，一般認為痰白是寒、痰黃是熱。而裘老認為，痰白也和熱有關，不管白痰、黃痰都是炎症的產物，病人往往喘息以後口乾舌燥，所以是寒邪鬱而化熱，是寒熱交錯的。所以，他認為治療白痰，寒、熱藥應該一起用。這種病人往往陰氣虧虛，所以用生地黃。黃痰怎麼能用生地黃呢？裘老認為，痰飲停於肺部，所以鬱而化熱傷陰，故用生地黃以滋陰。
第三，桃仁和杏仁也是一個藥對。桃仁、杏仁對慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓的治療有很好的療效。這類患者口唇缺氧發紫，而瘀血者舌也發紫，此時用葶藶子加桃仁、杏仁治療肺動脈高壓效果很好，瀉肺氣，兼活血。動物實驗證明，此法對解除肺動脈高壓是有效的，我碰到慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓患者就桃仁、杏仁一起用，加葶藶子12～30g。葶藶子用多了有時候會嘔吐，因此，劑量應逐步增加。如果是久咳損傷氣陰的加黃芪、生地黃。
老年慢性支氣管炎的病機錯綜複雜，寒熱交錯，表寒加里熱，即有痰飲，也有氣陰兩虛的症狀，有時肺的疾病還可影響心，所以不能用單一的方法治療。我們講，用藥應“絲絲入扣”，對於病機錯綜複雜的，像這種急性感染看過西醫用過抗生素、地塞米松、解痙攣藥的，用藥只有“絲絲入扣”才能見效。
功能溫陽散寒止痛。代表方為當歸四逆湯，主治寒凝經脈，手足厥寒。其類方有當歸四逆加吳茱萸生薑湯，治療血虛寒凝兼“內有久寒者”。
當歸四逆湯治療偏頭痛案。毛某，女，42歲，2007年11月19日初診。患者偏頭痛3年餘，初起無固定部位，以後逐漸傾向於偏左頭痛，時亦波及顛頂，局部怕冷，吹冷風后頭痛更甚，發作時左顳側可捫及血管搏動，嚴重時如針扎樣疼痛，常用麥角膠咖啡因遏制。舌暗苔白膩，脈弦。腦血流圖示兩側波幅不對稱。證屬寒溼痰瘀阻絡。治以溫陽化痰溼、活血祛瘀、通絡定痛之法。處方：當歸12g，赤芍12g，白芍12g，丹參15g，桂枝9g，細辛9g，制南星12g，制半夏12g，川芎12g，殭蠶12g，鉤藤12g，白附子9g，白蒺藜12g，苦丁茶9g，炙地龍9g。另用蠍蜈片，每日2次，每次5片，口服。上方煎服14劑，證無進退，夜寐較前稍安，精神似爽。二診原方改赤芍15g，白芍15g；加甘草4.5g。患者頭痛緩解，囑停用麥角膠咖啡因等鎮痛藥。上方加減服用2月餘，頭痛基本控制，偶在臨經前輕痛。
除了張仲景的配伍外，我還收集了關於細辛配伍的常用組合。①細辛加石膏：可以治療胃熱齒痛。胃熱為什麼還用細辛？因為細辛可以利九竅，有止痛作用，石膏清陽明經熱。②細辛加升麻：升麻30g，細辛9～12g，對於頑固性的口舌生瘡效果非常好。取升麻涼血解毒清熱之義。③細辛加羌活：治療血管性頭痛、感冒頭痛可以用細辛加羌活。羌活入太陽經，痛在太陽經部位的頭痛用此藥療效顯著。另外，還有部分枕大神經炎患者，典型症狀是耳朵後面的乳突和風府穴有壓痛，用細辛加羌活可以宣通經氣，解太陽在表之邪。④細辛加白芷：治療牙痛，以前拔牙沒有止痛藥，用細辛加白芷磨成粉塗於牙上，咳嗽一下，牙齒就掉下來了，當做麻醉止痛藥。⑤細辛加黃連：治療舌尖痛、舌尖紅、舌尖潰瘍都可以用細辛加黃連。我曾經治療一舌尖痛、舌苔少患者，西醫認為是舌炎，患者疼痛難忍。我用升麻、黃連、地骨皮、石膏再加細辛治療，2周舌苔生出來，舌不痛了。⑥細辛加黃芩、菊花：治療風火齒痛、少陽頭痛內有火外有風這種牙痛，用細辛加黃芩、菊花。另外，細辛加甘草、芍藥具有止痛的作用。細辛是非常好的發散藥、止痛藥、溫經藥、止咳藥。
關於細辛的用量，張仲景十幾個方中並不相同。細辛用量為一兩至六兩，其中一兩是一方，最多的是烏梅丸，六兩。烏梅丸是厥陰病中治療蛔蟲病的，蛔厥是用丸藥的，用量和湯劑不一樣，一般二三兩是常用量。過去我們都知道細辛不可以過錢的，這是宋·陳承在《本草別說》裡說的，“細辛若單用末，不可過半錢，多則氣閉塞不通者死”。李時珍的《本草綱目》承《本草別說》，所以後世用量就不敢過量。但清代陳士鐸在《石室秘錄》中說：“治療頭痛用五錢和一兩。”近代章次公說：“細辛不可多服，自是正論，但謂用量一錢，即足以致氣閉，則又不盡然。”他不同意陳承和李時珍的說法，“此僅可以論末藥，而不可以論湯藥。細辛入湯劑，錢許無妨”是“編者之經驗如此，決非虛語也”。近年有雜誌報道，治療類風溼關節炎，細辛用到30～100g；仝小林先生編的《重劑起沉痾》亦記載了大量細辛超過30g而無副作用的病例。但目前，《中華人民共和國藥典》記載用量仍是1～3g。
從中藥藥理學分析，首先，細辛有鎮靜和鎮痛的作用；第二，細辛有解熱的作用，藥理學證明麻黃附子細辛湯就是解熱的；第三，細辛具有抗感染、免疫抑制和抗變態反應的作用；第四，能夠強心、擴張血管、鬆弛平滑肌，還可以增強脂質代謝和升高血糖等作用；第五，具有平喘、祛痰的作用；第六，具有強心、抗心肌缺血、升高血壓的作用；第七，有抗病毒作用，如麻黃附子細辛湯可以治療病毒性感冒；第八，有局部麻醉的作用。
細辛毒性的問題是醫家最關心的問題之一。細辛的毒性主要來自細辛所含的黃樟醚，細辛揮發油中黃樟醚佔到8%，服用4～5g磨成粉的細辛就可以出現胸悶、噁心、嘔吐等毒副反應。的確是這樣，有實驗證明，把細辛的葉子磨成粉，給白鼠吃上1g就會死掉。細辛的有效成分是甲基丁香酚，主要在根部，莖和葉會少一點。煎煮30分鐘，有毒成分黃樟醚的含量大大降低了；煎煮30分鐘以上，黃樟醚就揮發得差不多了。細辛的毒性作用主要是呼吸麻痺和引起心律失常，二者均可導致死亡。另外，黃樟醚有致癌的作用，所以細辛不能長時間服用，特別是細辛的丸藥，經常用就要當心了，可以致癌。還有，其含有的馬兜鈴酸具有腎毒性，所以細辛要間斷使用，長用是要中毒的。
影響細辛的毒性的因素，一個是煎煮的時間。煎煮5分鐘、10分鐘、20分鐘、30分鐘、60分鐘揮發油損失率分別是30%、38%、55%、66%、74%。煎1個小時，揮發油蒸發74%，就不會中毒了。第二，藥用部位。這裡我也排列了一下，按揮發油的成分，根大於全草大於葉。根是最多的，根裡面揮發油的比例是90%。我們藥房裡的主要是根，不是全草。葉子和全草要少一點。我們現在用的是華細辛和遼細辛，在遼寧東北一帶出產的比較正宗。
細辛中毒怎麼解救？首先，如果是口服半小時之內，就用高錳酸鉀洗胃。第二，對症處理。抽搐的用解痙、鎮靜藥，中藥也可以，西洋參、五味子、石膏、生甘草、羚羊角粉，加綠豆湯，煎後，鼻飼灌進去，可以中西藥齊用。
一般來說，細辛用量不過錢，如果做丸劑、散劑、粉劑吞服的要注意，用量每人每天不要超過1g，古訓還是要注意的。第二，雖然有報道個案用30g的，40g、50g也是有的，但是我認為，湯劑裡一般宜用3～15g。如果15g應該煎煮45～60分鐘，用得更多則煎煮的時間應更長。第三，細辛不宜單獨用，要配伍，可以互相制約，比如細辛用的時候可以加乾薑、生甘草，有解毒的作用，這樣可以監製細辛的毒性。第四，中病即止，不宜久服。因為用久容易蓄積起來容易引起腎中毒，故應間斷使用。好藥要用好，不要把好藥用壞了。第五，腎功能不全者禁止使用。如果是脾腎陽虛的人，即使有用細辛的指徵也不要用，可能會引起中毒。
最後，奉獻給大家四句話：膽大心細。行方智圓。英雄肝膽。神仙手眼。
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