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痰瀉辨治體會
作者/許繼祥
痰瀉，古已有之。如朱丹溪說：“洩屬溼，屬氣虛，有火、有痰、有食積者。”戴思恭曰：“或瀉或不瀉，或多或少者，痰也。”後賢亦有闡述，但多散不成篇。
筆者通過臨床實踐，確認多種痰證均可致瀉，並非鮮見。尋常治瀉諸法，頗難取效。即有久瀉正虛，而虛不受補，補反戀邪。務須從痰辨治，邪除而正自復。茲舉病案五則，窺共一斑。
一、溼痰瀉洩，當化痰順氣
朱××，女，42歲，1981年3月16日診。
罹患慢性腹瀉近二年，每日三、四次，稀溏不實，夾有白色粘液。胸悶頭暈，嘔惡痰涎，腹脹腸鳴，遍服中西藥物，迄無顯效。時瀉時不瀉，反覆不愈。全消化道鋇餐透視，未見器質性改變，大便化驗多次，亦無異常。乃求餘施治，雖瀉時久，形體不瘦，面色不瘁，飲食無減，脈弦滑有力，舌苔白膩滿布。
脈證合參，顯系溼痰致瀉。治當化痰順氣。
服六劑後，腹瀉每日二次，便無粘液，嘔惡、腹脹、腸鳴均減輕。
效不更方，上方加炒白朮12克，又服九劑，大便成形，每日一次，諸證霍然。續服二陳丸鞏固，隨訪二年未復發。
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按：
“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”脾失健運，水谷精微悉變為痰，上襲於肺，肺與大腸相表裡，痰溼下移大腸，遂成溼痰瀉洩。故以導痰湯除溼化痰；化痰須順氣，氣順痰自消，故木香伍川樸；復加車前利痰止瀉，妙在雙關；佐之山藥不寒不燥，健脾止瀉。
二、寒痰瀉洩，宜溫化寒痰
素有慢性氣管炎，經常咳嗽吐痰。近一年來，又添慢性腹瀉，胃脘痞悶，腹脹腸鳴，便中夾有白色粘液，一日三至五次，便前腹部冷痛，背部畏寒怕風，四肢厥冷。經鋇劑灌腸診為“慢性結腸炎”，曾用多種抗菌素及中藥，效果均不著。
診見精神欠佳，痰多納呆，小溲清長，脈細滑而遲，舌淡苔白膩滑。證屬脾肺陽虛，寒痰內阻，虛中夾實之寒痰瀉洩，治宜溫運中焦，蠲飲除痰。
黨參15克，炒白朮12克，乾薑15克，炙草9克，茯苓15克，清半夏10克，天南星6克，肉桂6克，細辛4克，五味子10克，海浮石12克
藥服九劑瀉止痰少，精神轉佳。仍以原方加蘇子12克、陳皮10克，依法調治匝月，瀉未復作，咳嗽亦見減輕。
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按：
洩利、咳痰、背惡寒、手足逆冷、舌淡苔白膩、脈遲滑，皆脾肺陽虛，寒痰內阻所致。若純投溫裡固澀，痰無去路，故以參、術、姜、桂溫裡散寒，與乾薑、細辛、五味、南星溫化寒痰相配合。
三、熱痰瀉洩，擬清化熱痰
孫××，女，3歲，1977年8月10日診。
患大葉性肺炎已七天，燒退，仍有輕微咳嗽，咯吐黃痰，復見瀉下不休，日行十餘次，綠色稀便，夾有粘液，腥臭難聞。腹脹納呆，尿赤口乾。
大便常規：白細胞(+)，紅細胞偶見，未消化食物殘渣(++)，大便培養無致病菌生長。邀餘會診，脈滑而數，指紋色紫至氣關，舌苔薄黃質紅。
證系熱痰下迫大腸之熱痰瀉洩。投清氣化痰丸化裁：
陳皮4.5克，杏仁4.5克，枳實3克，黃芩6克，茯苓6克，制半夏3克，膽南星2克，桑皮6克，車前子(布包)9克，瓜蔞6克，六曲10克，山楂10克
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按：
彭××，女，38歲，1980年10月11日診。
原有慢性支氣管炎，每遇深秋，乾咳不已，咽癢口燥，旋即大便瀉下，每日四、五次，腥臭稀便，無膿血，腹痛腸鳴，歷經三載不愈。
曾經某院檢查診為“結腸過敏”、“慢性支氣管炎”，迭進抗菌素，自服中成藥多種迄無良效。近十天，咳劇無痰，瀉下日益增重，納呆嘔惡，形體消瘦。
邀餘診治，脈細而數，舌紅少苔乏津。辨證為肺陰虧損之燥痰瀉洩。治宜潤燥化痰，清肺養陰。
知母12克，川貝10克，橘紅10克，麥冬12克，桔梗10克，生地15克，花粉12克，杏仁6克，黃芩12克，桑皮10克，蜜炙杷葉10克，甘草6克
藥服六劑，乾咳得止，瀉下減至每日二次，舌津已回，薄苔漸生。續以原方去生地、花粉，加烏梅12克、生山藥30克，服至八劑，二便自調。處健脾丸調理，追訪三年未復發。
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按：
肺與大腸相表裡，當肺有燥痰，宣降失職，燥痰不除，下迫大腸，致腸道充氣，機能紊亂，方可致瀉。治當從肺，潤肺化痰，養陰生津，尤關重要。正如喻嘉言曰：“但以潤肺之藥，兼潤其腸，則源流俱清，寒熱、咳嗽、洩瀉，一齊俱止矣”。
五、痰瘀瀉洩，主痰瘀同治
孫××，女，32歲，1981年3月8日診。
患慢性腹瀉近四載，日行三、四次，溏薄不成形，夾有粘液。伴頭昏心悸，疲倦乏力，納谷欠佳，厭油膩厚味，胸悶脘脹，嘔惡痰多，身體消瘦。經鋇劑灌腸為“慢性結腸炎”。經服多種抗菌素及健脾固澀之中藥達百餘劑，其症不減。
邀餘商治，少腹脹痛拒按，脈弦滑，舌胖邊有齒痕、苔白膩質暗紫、尖見瘀點。辨證為脾虛生痰，痰阻血瘀之痰瘀瀉洩。治應痰瘀同治。
蒼白朮各12克，陳皮10克，制半夏12克，白茯苓15克，蒲黃10克，五靈脂12克，丹參18克，赤芍15克，義術10克，生山藥30克
藥服七劑，腹痛若失，大便時或成形，粘液減少，惟食納不馨。於原方去蒲黃，加砂仁6克、山楂24克，再進五劑，藥後思飢欲食，二便正常。繼進參苓白朮散月餘告愈。
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按：
痰瘀互結導致的瀉洩，未見先賢詳細論及，臨床常被忽視。若遇久瀉痼疾，雖有脾腎虛損之見證，但糞中夾有粘液，嘔惡痰涎，腹痛拒按，脈弦滑，苔白膩舌質暗紫或見瘀點、瘀斑等痰凝血瘀，虛中夾實之證，非附子理中及四神丸所能勝任。餘每以蒼白二陳湯燥溼化痰；失笑散、丹參、赤芍、莪術活血化瘀，佐以山藥健脾止瀉，痰瘀同治，臨證每能應手取效。
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體會
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