中醫必修之學：醫案

編者按

作為一個健康人，您可能從來沒有關注過什麼醫案、病案之類的。但您一定會知道與社保卡配套的有一本門急診就醫記錄冊，這其實就是病歷，也就是病案記錄。只要您在社保範圍內，且去看病，醫生一定會在您的就醫記錄冊中作記錄。

自古以來，中醫非常關注病案的記錄，今天就讓我們看一下中醫醫案的發展淵源。

中醫醫案起源很早，其萌芽可追溯到周代。據《周禮》記載，當時的醫生已有關於疾病名稱及治療結果的記錄，但其作用主要是用於評定醫生的療效，從而確定其等級，以發薪俸。此外，《左傳》及先秦諸子著作中，也有散在的關於醫家診治疾病的記載，均可視為醫案之雛形。

現今所見最早有實際內容的醫案，為《史記·扁鵲倉公列傳》中所載扁鵲治趙簡子、虢太子、齊桓侯三案及淳于意的診籍。尤其後者，被視為後世醫家之濫觴。淳于意診籍共25則，每則載有患者姓氏、住址、職務、病名、脈象、治法及預後等內容，涉及內、外、傷、婦、兒各科病證。診法以脈為主，兼有病機分析。治法有藥物、針刺、燻洗等，用藥或湯或丸或酒。更可貴的是，除治癒者外，診籍還記錄了10個死亡病例，這種事實求是的態度，反映了早期醫案樸實無華的風格特點。

秦漢以降，醫學崇尚方書，直至隋唐五代，醫案未能取得突破性發展。這一時期，醫案散見於醫籍和文史書中，數量少，內容簡。如《千金要方》所載數案，多為孫思邈自治案，目的主要是用以證明某方、某藥的療效，缺乏對病證的詳細描述及分析。儘管如此，這一時期的醫案，仍有其樸實典雅、醫文融會等可取之處，從中亦可得到啟迪。

宋金元時期為醫案空前發展的階段。醫案專著開始出現、醫籍附案逐漸增多、醫家立案蔚然成風、醫案風格異彩紛呈，是這一時期醫案發展的主要特點。

宋·許叔微的《傷寒九十論》，是我國現存最早的醫案專著。該書將常見的傷寒病證方分為90種，每證一案。立案嚴謹，內容全面完整，且以《內經》、《難經》、《傷寒論》等經典著作為依據，對醫案加以剖析，頗有啟發。清代醫家餘震稱讚本書：“所存醫案數十條，皆有發明，可為後學楷模。”

醫籍附案雖起源很早，但較為零散，比較集中的醫籍附案，實始於宋。如錢乙《小兒藥證直訣》卷中，載兒科醫案23則，涉及病證十幾種，或分析病因病機，或闡明方藥運用，充分體現了錢氏的兒科學術特點。此書不僅以論附案為其特點，而且也是最早的專科醫案。此外許叔微的《普濟本事方》以及這一時期眾多醫家的醫著，也大都附有醫案。如楊介、孫兆、張子和、李東垣、朱丹溪、陳自明、王好古、羅天益、滑壽等，均有醫案傳世。

隨著醫案的增加，其形式、風格及敘案方式亦有所變化。如有的以論附案，有的夾論夾案，有的邊論邊案，但目的均在於以案證理。

如張子和醫案，見於《儒門事親》，約200餘則，其案記述病因、辨證、治法、立方較詳，用藥多主寒涼，擅用汗、吐、下三法，體現了張子和以攻邪為主的學術特點。李東垣醫案，散見於《脾胃論》、《蘭室秘藏》二書，述案周詳，辨證確切，處方藥多量輕，擅用昇陽益氣之法，反映了李東垣善於扶正祛邪、顧護正氣的風格。朱丹溪醫案，流傳較多，多以夾敘夾議的寫法，闡明其滋陰降火的學術特點。

上述醫案，不僅充分反映了各醫家不同的學術觀點、豐富的臨床經驗，同時也為後世醫案的發展奠定了堅實基礎。

醫案發展至明代，各方面均漸趨成熟。個人醫案專著大量增加，醫案類書出現，以及對醫案開始進行研究，是這一時期醫案成熟的重要標誌。據不完全統計，現存明代個人醫案專著約有30餘種。較有代表性的如《石山醫案》、《周慎齋醫案》、《孫文垣醫案》、《王肯堂醫案》《奇效醫述》、《易氏醫案》、《李中梓醫案》等。此外醫籍附案的數量和種類也大大超過前代，如《景嶽全書》、《滇南本草》、《醫宗必讀》、《本草綱目》、《針灸大成》、《醫學正傳》、《外科正宗》、《一草亭目科》、《濟陰綱目》等書，所附醫案數量可觀，涉及臨床各科。在醫案數量增加的同時，質量也有了明顯的提高，主要表現在：①內容完整、客觀；②格式多樣、規範；③說理透徹、詳明；④文筆秀美、流暢。

更值得一提的是，明代出現了我國曆史上第一部醫案類書—《名醫類案》。該書為江瓘編著，12卷，薈集明代以前歷代醫家醫案及經史百家中所載醫案近3000例，以病證分為205門。所載醫案以內科為主，兼及外、婦、五官各科。每案記醫者姓名及患者年齡，體質、症狀、診斷、治法、方藥等，而且許多醫案附有夾註或按語，以“宣明往範，昭示來學，既不詭於聖經，復易通乎平俗”。該書不僅開我國醫案類書之先河，而且也是第一部研究古代醫案的專著。所載諸案，不僅反映了所輯前賢的精湛醫術及臨證經驗，而且為研究這些醫家的學術思想留下了寶貴資料。

此期除了對醫案的廣泛性研究外，一些醫家還開始對醫案的書寫格式與規範進行了專門研究。首先是《韓氏醫通》提出醫案要“望、聞、問、切、論、治六法必書”，並示以格式。其後吳昆在《脈語》中對此又作了修改和補充，提出了“七書一引”的書寫方法，對醫案的書寫內容和格式做了更為詳細的說明。這些觀點的提出，起到了促進醫案向規範化、科學化發展的作用，對後世醫案的發展，產生了積極而深刻的影響。

清代是醫案發展的鼎盛時期。在這一時期，不僅有大量的醫案問世，而且書寫和編纂出現了百花齊放的局面，理論與臨床的結合更加緊密，從而進一步推動了中醫學術的發展。概括本時期醫案的特點，約有以下幾個方面：

⑴醫案大量湧現，形式種類多樣。

經初步統計，清代醫家撰寫的醫案專著達200餘種。就著作的形式而言，門類俱全，風格多樣，既有個人醫案、醫案類書、醫案叢書，又有專科醫案、專題醫案、會診醫案、醫案評註及宮廷醫案等。就編寫形式而言，匠心獨運，各具特色，如有的敘證簡要，寓意深刻；有的詳說細解，記敘明暢；有的善引經典，重在說理；有的強調治法，示人規矩；有的脈因證治，井然有序。

⑵醫家重視醫案，立案已成風尚。

清代醫案之所以有所成就，在於醫家們對醫案的普遍關注。一方面醫家對前賢醫案倍加珍視，如餘震曾雲：“成案甚多，醫之法在是，法之巧亦在是，儘可揣摩。”（《古今醫案按·序》）王燕昌亦云：“名醫立案，各有心得，流傳既久，嘉惠無窮。蓋臨證多則閱理精，練事深則處方穩，此前賢醫案所以可貴也。”（《王氏醫存·凡例》）另一方面，醫家對個人撰寫醫案格外重視，徐靈胎指出：“故治病之法，必宜先立醫案。”王達士《醫權初編》亦云：“醫者立方，當先立案。”足見當時醫家書寫醫案已蔚然成風。

傳世醫案較有影響的如喻昌《寓意草》、馬元儀《印機草》、尤在涇《靜香樓醫案》、齊有堂《齊氏醫案》、《王九峰臨證醫案》、顧曉瀾《吳門治驗錄》、《吳鞠通醫案》、王孟英《王氏醫案》、蔣寶素《問齋醫案》、謝映廬《得心集醫案》、《費伯雄醫案》、王旭高《環溪草堂醫案》、餘聽鴻《診餘集》等等，枚不勝舉，可謂名家輩出，各領風騷。各案雖風格有所差異，但都反映了各自獨特的學術思想和診療經驗，為後人所稱道。

⑶重視醫案研究，大量合刊彙編。

明末清初醫家喻嘉言在《寓意草》中，除記載了60多則疑難雜證病案外，還於開篇“先議病後用藥”之後，撰“與門人訂議病式”。“議病式”在韓懋、吳昆等人的基礎上，對撰寫醫案的內容與格式提出了更高的要求，即態度應嚴肅認真，內容應詳盡（包括診病時間、地點、患者一般情況、症狀、脈象、辨證、治則、方藥、預後等），理法方藥應齊備。這一設想不僅具有較高的使用價值，而且對於醫療經驗的總結、醫療效果的提高、醫學理論的發展，以及醫療檔案的保存，均十分有益，至今仍有借鑑意義。

在類書的編纂方面，出現了現存篇幅最大的醫案類書—《續名醫類案》，該書是《名醫類案》的姊妹篇，收集清乾隆及以前醫案5000餘首，計分345門，對《名醫類案》多所補充。

此外，清代還有許多合刊類醫案問世，較著名者有《三家合刻醫案》和《柳選四家醫案》等。此類醫案為編纂者精選彙集而成，多能代表醫家學術思想及治療經驗之精華，故雖載案數量不多，但質量和價值較高。

在醫案評註方面，亦較前代有長足進展。其中餘震的《古今醫案按》為評註式醫案中不可多得之作。該書以證統案，選輯上至倉公，下至葉天士共60多位醫家的千餘則醫案，選加按語530餘條，析疑解惑，畫龍點睛，評論精闢，對於研習古今醫案，大有裨益。後經王孟英擇其優者再加評按，其參考價值更大。

清代以降，醫案的發展未在出現新的高潮，但學者對醫案的認識和評價，則較前代有過之而無不及。如章太炎先生曾說：“中醫之成績，醫案最著。欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鑽研，事半功倍。”又如張山雷在《古今醫案評議》中說：“醫書論證，但紀其常，而兼證之紛淆，病源之遞嬗，則萬不能條分縷析，反致雜亂無章。惟醫案則恆隨見症為遷移，活潑無方，具有萬變無窮之妙，儼如病人在側，馨咳親聞。所以多讀醫案，絕勝於隨侍名醫，直不啻聚古今之良醫，而相與唔對一堂，從上下其議論，何快如之？”其言發自肺腑，頗為真切。

在撰寫風格上，或繼承明清兩代的特點，從傳統的中醫理法方藥著手，重點闡發病因病機、治法方藥。或對傳統醫案加以變革，採用中西匯通的觀點敘述醫案。後者以張錫純的《醫學衷中參西錄》附案為代表。再如曹穎甫《經方實驗錄》，處方以仲景為宗，說理則中西兼融，頗具特色。民國時期徐衡之等所編《宋元明清名醫類案》、何廉臣所編《全國名醫驗案類編》，均分類恰當，間有評議，有一定實用價值。

各個歷史時期眾多醫家不同風格的醫案，不僅是我國曆代醫家臨床實踐經驗的結晶，也是祖國醫學偉大寶庫中的瑰寶。在眾多的醫案中，既有豐富的醫學理論，又有大量的醫療經驗；既有辨證方法，又有處方用藥；既有成功的經驗，又有失敗的教訓；既有詳明者令人百讀不厭，又有簡要者令人尋味無窮；既有一般病而診療別具一格，又有疑難證而處治獨闢蹊徑。

總之，中醫醫案濃縮、涵蓋了中醫基礎理論和臨床各方面的知識，可謂博大精深。學習和研究醫案，不僅能豐富和深化理論知識，而且可以提高臨床診療水平，開闊視野，啟迪思路。因此，醫案對於從事中醫臨床、教學、科研工作者來說，當是必修之學。

》》編後語

新中國成立後，衛生部在1953年召開醫教會議，將診籍、醫案、病歷等正式定名為病案。1991年在國家中醫藥管理局組織下正式制定了《中醫病案書寫規範》，此規範包括中醫病案書寫格式、中醫各科情況書寫要求及病案舉例等五大部分，從而使中醫病案的書寫走向規範化。

病案不僅為了把學術經驗記錄保存下來，而且是臨床工作中十分重要的一環。病案書寫的水平，足以反映醫療質量的高低。

各位中醫醫生，你在臨床中是否寫好病案了呢？

|編者簡介|

劉更生（1962年– ），男，山東中醫藥大學教授，碩士生導師，信息管理學院醫學信息教研室教師。先後出版著作30餘部，發表論文30餘篇。辛勤的勞動和努力。榮獲山東省大中專學生志願者暑期“三下鄉”社會實踐活動優秀指導者獎（2001年）。

來源：摘自《醫案醫話醫論名著集成·前言》，劉更生主編，華夏出版社，圖片來自網絡

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