“三仁湯”的舌象——膩苔且色白（大家重點看一下文末“三仁湯使用方法”）

中醫書友會

第3579期

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I導讀：本文文末的“三仁湯使用方法及用藥指徵”，是作者臨床總結的經驗，大家要重點看一下。（編輯/居業）

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淺論膩苔與三仁湯的臨證
作者/樊中州

三仁湯出於清代吳鞠通《溫病條辨》一書。本方具有宣暢氣機、清熱利溼之功；吳氏把它作為治療溼溫首劑，也是後世醫家推崇的治療溼溫的代表方劑。

餘臨證遇到一些難治之症，投三仁湯往往收效，運用本方一個重要的指徵是舌白。但吳氏對此未加詳解，本人體會為膩苔且色白。

舌苔為胃氣所生，正常情況是薄薄覆蓋於舌面三分之二；其質松滯適度，其色偏白。若瀰漫無邊，且厚、且垢膩，謂之“舌白”可矣。

究其機理，一為中夏月暑溼，脾胃運化失司；二為素體脾胃不足，運化失職，不能受理納入水谷化為津精，反變為濁；或為脾與腎不能將機體代謝所生的濁氣運出，積濁生溼。諸溼濁之物瀰漫；上潮於舌，則苔生太過。故吳氏《溫病條辨》謂之“舌白”。

然濁溼不僅僅限於舌面，舌為五臟六腑之外候，內臟之變可透舌而曉。如濁溼聚於頭，則“首重如裹”；聚於胸府則胸悶，呼吸不暢；聚於腹部則中滿不飢、嘔惡，輒輒聞油欲吐；聚於肌膚經絡，則身重疼，或體溫高於正常。即吳氏所謂“頭重惡寒，身重疼痛……胸悶不飢，午後身熱……”之意也。

溼濁之氣，無論內生或外界所犯，終由脾胃升降失調所致。脾為陰，胃為陽；脾主升，胃主降。升清降濁，相輔相成。溼性粘滯、重濁，纏綿經久不愈，故吳氏有“病難速已”之論。溼氣瀰漫無稽，不可以重濁滋味之品治之，惟以三仁湯輕開上焦，宣肺氣。

蓋“肺主一身之氣，氣化則溼化也”。故吳氏擬杏仁，開上焦，宣肺氣；白蔻芳香苦辛，宣中焦，和暢脾胃；苡仁甘淡，益脾滲溼，疏導下焦；配以半夏、厚朴苦溫除溼；通草、滑石、淡竹葉清熱利溼；諸藥共伍收宣化暢中、清熱利溼之功。

溼邪為患，若高熱者，為溼溫之變，無論其熱久暫，多熱而無汗，或有微汗，雖經西藥解熱劑，大汗一身，體溫暫降，須臾復升；亦有用解熱劑而不汗者，每於熱度上升之前多惡寒之症，繼而不寒但熱，不渴。

“不渴”一症，吳氏在三仁湯中已論及，因為溼、熱二邪合患，因於熱則傷津，然，又因於溼，熱而不炎，熱蘊溼中，故津傷甚微，臨證出現一系列的口乾、口苦、口粘、乏味、欲飲水漱咽而不多飲、不欲食或噁心等症。這種熱性病耗水較少，臨證每見即使高熱一週以上，不補液亦不脫水者。

餘在臨證治案有中上感、病毒型肺炎、診斷不明之高熱長期不退者，以及婦、兒科慢性疾病和傳染性病中有溼熱為患“舌苔膩”者。在熱性病中，大多不具有“午後身熱”（這一點與吳氏觀察不同）。

內、婦、兒科一些疾病表現有上述溼熱症狀，或兼見便溏、便乾等，但總以膩苔為據，餘症不必悉具。下舉數例病案以資參考。

病案一

周某，男，21歲。於1978年11月28日入內科，同年12月3日會診。

中度發熱五天，高熱六天，伴腹痛、腹瀉水樣便，日六次，無膿血。體檢：心肺無異常，化驗白細胞正常。診斷為“胃腸型上感”，曾以安乃近、痢特靈等口服，四環素靜脈點滴。

現在症：雖服發汗解熱之西藥仍無效，午後體溫39℃以上。噁心，口苦，口粘不欲飲水，臍周痛，大便溏洩，日行二次，頭痛，微咳無痰；舌苔白膩，不欠津，脈數不浮。

化驗白細胞3900/立方毫米，中性44％，淋巴46％，酸性6％，單核3％，鹼性1％。

據舌及症屬溼溫蘊於三焦，擬三仁湯加味。

處方

白蔻仁8克，生苡仁10克，杏仁12克，厚朴12克，淡竹葉12克，通草7克，黃芩10克，滑石30克，茵陳15克，藿香10克，穭豆衣15克，生甘草6克，二劑，水煎服。

次日下午診：昨日19時進藥100毫升未汗，體溫略降，至晚九時體溫39.5℃，仍無汗、惡寒、口乾，遂飲上藥200毫升，覆被至晚11時，汗出浸衣，體溫38.2℃，凌晨二時體溫38℃，進上藥150毫升。

晨起舌苔退，仍用上方加虎杖30克，陳皮10克，三劑，水煎服。至12月5日體溫正常，大便稠。此後體溫未再上升。

病案二

盛某，男，4歲。於1975年1月13日入兒科，1月15日會診。

患兒於1月1日開始咳嗽、發熱，繼而高熱41℃，經治無效而入院。入院診斷為支氣管肺炎，擬青黴素靜點症狀不減，體溫38～39℃。惡寒不汗，糞便結如串珠，時腹痛，口臭，舌苔白膩，舌質不紅。

化驗：白血球8900/立方毫米，中性48％，淋巴50％，酸性2％。

擬麻杏石甘湯合調胃承氣方，水煎服，藥後腹瀉四次，溲赤，精神欠佳，體溫38℃以上，停藥則瀉止，身仍無汗惡寒，脈浮數。

患者熱而苔膩，證屬溼溫，瀉肺胃實熱無效，實屬藥不對症。改擬三仁湯加味。

處方

杏仁6克，生苡仁6克，白蔻仁3克，通草3克，淡竹葉3克，厚朴3克，滑石8克，茵陳6克，半夏8克，麥芽3克，水煎一劑。

當日體溫降至正常，舌苔退，遂欲進食。守上方三天後，兩肺乾溼羅音消失，精神轉佳，納谷正常，病癒出院。

病案三

伍某，女，14歲。1978年3月4日診。

一年多來，晨起噁心，嘔吐，近日加重，時上腹痛，院外查肝功能：穀氨酸——丙銅酸轉氨酶400單位（正常值130單位以下），麝香草酚絮狀試驗++、硫酸鋅濁度試驗9單位，診為肝炎。

曾服某醫清熱解毒劑，噁心、嘔吐加劇；舌苔灰膩。

證屬溼熱蘊於肝膽，擬三仁湯加減。

處方

白蔻仁6克，炒苡仁12克，杏仁12克，大腹皮10克，通草3克，滑石20克，淡竹葉10克，法半夏12克，茵陳10克，冰片0.01克，水煎服。

共服藥16劑，肝功正常，諸症消失。

病案四

張某，女，25歲。1981年7月20日會診。

病患為首孕，孕40天后食入則吐，臨床診為“早孕”、“妊娠劇吐”，每天以靜脈輸液補入熱能，冬眠靈、愛茂爾肌注達兩月不效，經治醫欲作“人流”，病者拒絕，願服中藥，遂邀餘會診。

患者形體消瘦，精神萎靡，舌苔黃膩且厚，口苦，嘔吐，頭昏且沉。

辨證：時值夏暑之際，溼熱中遏，胃失和降，擬三仁湯加味。

處方

白蔻仁10克，杏仁10克，炒苡仁20克，厚朴6克，清半夏12克，滑石20克，淡竹葉10克，竹茹2枚，焦三仙各20克，鮮生薑10克，三劑，一日一劑，水煎300毫升，分兩次服。

二診：嘔吐減輕，精神好轉，僅晚飯嘔吐，舌苔轉薄黃膩。又服3劑，嘔吐即止，病癒出院。後訪順產一嬰。

三仁湯使用方法及用藥指徵

最後，談談三仁湯臨床使用法及用藥指徵。

吳鞠通在三仁湯服法中指出：“甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”

但今用方不拘原法，一般取三仁湯一劑，涼水浸20～30分鐘，急者加涼水後即可用武火煮沸5分鐘，後以小火沸20分鐘，取汁150毫升（兒童酌量）。

發熱性病，首服以不燙口為度，急飲，覆被取汗（毋論冬夏），待汗出後去被，忌涼物，避風；若首服一至二小時內不汗，再進第二劑150毫升，仍以上法護理，以汗出為度，若有冰袋、冰囊冷敷者，宜去除之，否則服藥無效。

若一經汗出，體溫多在一至四小時內降1～3℃。凡在第一服或第二服取汗者，以下再服，不須取汗。

日服次數，視發熱程度而定，高熱者一日三、四服可矣，直至體溫正常，舌苔退。

本方為調脾和胃之品，隨著體溫降，舌苔退。食增，毋須服健脾藥善後；慢性病服法，同普通方劑煎服，一日一劑，服至舌苔退即可休藥。

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