解決心慌，老中醫為何不治心？

初診

趙某，男，30歲。以“間斷心悸、頭暈2年，加重2天”為主訴，於2019年8月27日就診。

患者於2年前出現進食後心悸、頭暈，持續3～4分鐘後緩解，無噁心嘔吐，無頸部不適，無視物旋轉。2小時後再次發作，伴胃部不適，於我院查心電圖示竇性心動過速，給予口服琥珀酸美託洛爾後症狀緩解，3天后停藥。此後間斷出現陣發性心慌、頭暈，偶有胃部不適，查心臟B超、胃鏡未見明顯異常。2天前無明顯誘因出現陣發性心慌，伴胃部不適，現為求進一步中醫診治，遂來我院門診。

現症見：陣發性心慌伴胃部不適、頸部不適，無頭暈，夜休差，自感乏困明顯，飲食可，二便調。舌紅邊有齒痕，苔極膩，舌面有瘀點；右脈弦滑，左脈寸滑、尺關弦細。

既往史：“乙肝小三陽”病史10年，2年前查乙肝六項“2、4、5”陽性，肝功能及乙肝病毒定量未見明顯異常；2017年於西安某醫院就診，診斷為“焦慮症”，未予治療；2017年，因地震有驚嚇史。

家族史：母親曾因受驚嚇患焦慮，治癒。

體格檢查：頸軟，無抵抗，頸部未聞及血管異常雜音，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音及胸膜摩擦音。心率72次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

輔助檢查：

頸椎片示寰樞關節失穩，頸椎曲度變直。

乙肝病毒定量＜100lU/mL。肝功能：TBIL35.8μmol/L，DBIL7.3μmol/L，IBIL25.5μmol/L。

頭顱CT無異常。

心臟B超：無異常；心電圖：正常心電圖。

西醫診斷：陣發性心動過速，慢性乙型病毒性肝炎。

中醫診斷：心悸，鬱證。

中醫證型：肝經鬱熱，相火上擾。

治法：清肝定驚，解鬱安神。

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯（去鉛丹、大黃）。

柴胡12g，生龍骨20g^先煎，生牡蠣20g^先煎，乾薑8g，黨參12g，桂枝9g，茯苓15g，酸棗仁15g，半夏9g，黃芩10g，知母6g，川芎12g，大棗10g，甘草6g。

7劑，水煎400mL，分早晚兩次各200mL溫服。

二診

二診（2019年9月3日）：患者服上方後，陣發性心慌緩解，偶有夜間自覺心跳加速，仍有胃脘不適、乏困、夜休差等症。舌尖紅、有瘀點，苔白膩，舌下絡脈迂曲；右脈弦細澀、關大，左脈弦細澀。

方用解鬱合歡湯加桂甘龍牡湯，炒酸棗仁15g，百合20g。7劑，水煎400mL，分早晚兩次各200mL溫服。

三診

三診（2019年10月15日）：患者服上方後心悸緩解，偶有夜休時心跳加速，稍有胸悶；胃脘部不適，呃逆緩解，納食欠佳；夜休差，入睡難，多夢，醒後仍乏困。二便正常。舌淡紫尖紅，邊有齒痕、瘀點，苔白厚滑，舌下絡脈稍粗；右脈弦細澀、寸弱，左脈弦細澀、關大。

方用解鬱合歡湯加下氣湯、降香加減。服上方2周後，心悸、胸悶未見，胃脘不適緩解，夜休改善。

按語

心悸多為虛實相兼，病位在心，與肝、脾、腎、肺四髒密切相關。症狀以自覺心搏異常為主；伴有胸悶不舒，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。發病多與精神刺激、諸臟腑虛損相關。

綜合此患者症狀，病機為肝氣鬱滯，相火上擾，膽胃失降。治病必求於本，患者出現主症前曾受驚嚇，並診斷為“焦慮症”，未予治療。現症及舌脈表現為肝經鬱熱，相火上擾之證。基於此，楊老師給予柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯以疏肝清熱，安神定悸。肝經鬱熱，日久耗傷肝血，心失所養，給予酸棗仁湯以養血安神、清熱除煩。

二診時，症狀有所改善，結合患者症狀及舌脈，考慮肝氣鬱結，膽胃失降，相火上逆之症明顯，當以解肝鬱、平膽胃、清相火為法，以自擬解鬱合歡湯合桂甘龍牡湯加減。楊老師善於調肝，創解鬱合歡湯，就是要運用疏肝、養肝、清肝的方法，使氣火不致向傷陰方面轉化，具體應依《內經》“木鬱達之，火鬱發之”的原則，法在疏、平、抑、調、柔之間權衡審度，藥如辛、酸、甘、苦、鹹之中曲盡其變。方中佛手、香櫞辛散理氣疏肝；白芍、牡丹皮柔肝調肝；配白茅根以酸甘化陰；鬱金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰；天冬、麥冬涼血養陰以護肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡。以上諸藥，共奏疏肝鬱、平肝逆、清肝火、養肝陰之效。

“悸自內惕者，悸因中虛，故脈弱而無力。”在此基礎上，加桂甘龍牡湯奏溫補心陽、寧心定悸之效。三診時，患者心悸已不顯，但納食欠佳，蓋因肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂，故以解鬱合歡湯合下氣湯疏肝洩熱、調暢氣機。下氣湯為黃元御氣機理論之代表方，藥雖平淡無奇，然握中央而御四旁，復升降而交水火。楊老師臨床特別重視氣機理論，他認為中焦斡旋，大氣一轉，其氣乃散。患者胃脘不適、呢逆、納差均為氣機紊亂所致。左升右降之常恢復，則胃善納而脾善磨，肝不鬱而肺不滯，氣血漸旺，諸症可自愈。

心悸多為虛實相兼，辨證不僅要注意正虛一面，亦應重視邪實一面，並分清虛實之程度。正如上述患者，先安悸養身，再清肝解熱，後調逆亂氣機，中間佐溫通心陽之品，究其根本，循序漸進，以達其效。

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