頑固性皮膚瘙癢誤治案，引起了我對“火鬱發之”的思考

中醫書友會

第3669期

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I導讀：這篇文章通過一個誤治的案例，把頑固性皮膚瘙癢基本講得非常透徹了。除了對這個疾病的病機理解，還重點討論了對“火鬱發之”的理解。怎樣用藥才能真正將鬱火外發？雖然本例是過用辛溫導致變證，但不意味著此類疾病沒有用熱藥的機會，那麼使用指徵又是什麼？我們可以學習作者，從誤治中吸取教訓，並在反覆辨證思考中對疾病本質和用藥有更準確的把握。(導讀/依伊)

—本文約3500字，預計閱讀8分鐘—

涼血散瘀治療頑固皮膚瘙癢

作者/餘國俊

皮膚瘙癢半年

某女，57歲，1999年5月25日診。

全身皮膚瘙癢，夜間尤甚，影響睡眠。瘙癢初起時，用西藥鎮靜、抗過敏有效，但停藥又瘙癢如故。

改延中醫，用消風散原方4劑內服，配苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮煎水燻洗，瘙癢止。但半月後復發，再用消風散原方配合燻洗乏效；加入蜈蚣、全蠍、殭蠶等，又服4劑，全身瘙癢有增無減。

經人介紹，遠赴他鄉求治，處方為麻黃、細辛、附片、乾薑、肉桂、桂枝、公丁香、吳萸等，且均超過常用量3倍以上。患者略知醫，大駭異之。

醫者撫慰之曰：“火鬱發之，放心服用，發出來後，再清解立愈。”服1劑，口乾舌燥，瘙癢加劇。醫者曰：“藥已中病，不得半途而廢。”又勉強服2劑，全身灼熱如火燎，晝夜瘙癢無度。醫者改用重劑黃連解毒湯合五味消毒飲清熱解毒，連服6劑無效。

不得已複用西藥鎮靜、抗過敏，整天頭腦昏沉，仍不時瘙癢，遷延至今已半年。

刻診：面色暗滯，全身抓痕、血痂歷歷可見，皮膚粗糙肥厚，口乾，便秘，舌質暗紅，苔薄黃少津，脈弦沉澀。

本例皮膚瘙癢迭用消風散祛風養血、清熱除溼乏效，說明是變證而不是常證。所以有醫者才別開生面，嘗試使用“火鬱發之”的治法。有辨者稱：辛熱藥劑量過大，過猶不及，才造成壞證。

《內經》上“火鬱發之”這一治法，指的是火邪鬱於內，不用苦寒直折，而是順其“火性炎上”之性，用輕清揚散之藥來發散、發越、發洩鬱火。

如《蘭室秘藏》治療火鬱於內、五心煩熱的火鬱湯，是在芍藥甘草湯滋養脾陰的基礎上，加升麻、柴胡、防風、葛根昇陽散火；

又如《證治匯補》治療火鬱於內、四肢發熱、五心煩悶、皮膚髮赤的火鬱湯，則用黃芩、連翹、梔子瀉火，而配用升麻、柴胡、葛根、薄荷昇陽散火。

觀其昇陽散火諸味藥，用量都很輕。此等用藥法度，與本例之重用且獨用辛熱燥烈藥物者，本來涇渭分明，豈可混為一談！

即使是上述真正意義上的“火鬱發之”，本例皮膚瘙癢也是完全不適用的。為什麼呢？

本例為年屆花甲的老婦，瘙癢時間較長，反覆發作，夜間尤甚，應當首先考慮血虛肝旺，試用養血平肝，祛風潤燥方藥，可選一貫煎合二至丸加味。

至於本例初用消風散原方有效者，我認為全賴消風散中的胡麻仁、當歸、生地養血活血，所謂“治風先治血，血行風自滅”。

而半月後瘙癢復發，再用原方不效，甚至加入蜈蚣、全蠍、殭蠶等蟲藥亦不效者，說明瘙癢纏綿日久，陰血耗損已較為嚴重，而方中祛風除溼清熱之藥久用之又有暗耗陰血之嫌，用之弊多利少。

斯時應當重用滋陰涼血藥物，可選一貫煎合大補陰丸之類。考慮為瘀熱深伏血分。治宜清熱涼血散瘀。

犀角（水牛角代）地黃湯加味

鮮水牛角另煎兌入藥液中，200g，生地30g，赤芍30g，丹皮15g，紫草30g，丹參30g，虎杖30g，三七軋細吞服，6g

囑先服3劑，如有效，可續服3~6劑，停服西藥。

二診：服1劑後，全身瘙癢似乎稍減，喜而續服。服完4劑，白天幾乎不癢，口已不幹，大便正常。因夜難安寐，不時搔抓，全身抓痕血痂仍清晰可見，皮膚粗糙肥厚如前；但舌質已非暗紅，而是接近嫩紅無苔，脈沉弦細數。

此乃心腎不足、陰虛火旺之象，治宜養心滋腎、收斂虛火，用天王補心丹加減。

天王補心丹加減

生地30g，玄參15g，丹參30g，北沙參15g，麥冬15g，茯苓15g，遠志炙6g，酸棗仁30g，夏枯草30g，五味子10g，珍珠母30g

三診：服3劑，夜間皮膚瘙癢減輕，睡眠有所改善。但原方連服8劑，夜間仍然瘙癢。

上方合桂枝湯，即加桂枝10g，白芍12g，炙甘草6g，又服4劑，夜間瘙癢終於停止，皮膚抓痕、血痂開始消退；又服6劑，諸症若失。隨訪4個月未復發。

全身灼熱如火燎，皮膚瘙癢晝夜無度，證屬瘀熱深伏血分，當用清熱涼血散瘀法，方用犀角地黃湯。

消風散載於明代陳實功《外科正宗》一書，方中用荊芥、防風、蟬衣、大力子祛風，蒼朮、木通除溼，生石膏、知母、苦參、生甘草清熱解毒，胡麻仁、當歸、生地養血活血。

此方之妙，妙在胡麻仁、當歸、生地之養血治血，何哉？除了“治風先治血，血行風自滅”之意，還有“先安未受邪之地”之意。在一定程度上緩解祛風除溼清熱藥物化燥傷陰的副作用。

本方運用範圍很廣，凡風、熱、溼邪浸淫血脈而致的風疹、溼疹、疥瘡、單純性皮膚瘙癢等均可用之。患者為青壯年，苦參宜重用15～20g，再加紫草15～30g。

其缺點是藥味甚苦而難嚥，可少量頻服；藥渣煎水燻洗，奏效尤速。我院中藥劑科自制的皮膚病洗劑一“江氏癢速泰”，便是消風散加減，頗受歡迎。

20多年前我市一位鄉村醫生擅治神經性皮炎，其藥物均粉碎，無人知其組成。其人喜歡飲酒，有好事者輪流勸酒灌之將醉，以言語挑之，競吐“真言”曰：“消風散……加二妙散……加紫草、天麻、水牛角、黑芝麻、霜桑葉。”

需要指出者，皮膚病之屬風、熱、溼邪為患者，必有一系列脈證可資參驗，其中舌象最為真切——舌質紅或偏紅，苔黃膩或黃厚。

若舌質嫩紅，苔薄黃欠潤或竟無苔者，宜減去方中之蒼朮、木通、苦參，重加白芍、制首烏、玉竹、桑椹等柔潤息風之品。若服數劑乏效，則應當考慮血虛肝旺，及時改弦易轍。

總而言之，皮膚瘙癢的病因病機雖繁，但風熱溼與血虛肝旺兩種證型最為常見，明辨乎此，思過半矣。

或問：本例全身皮膚瘙癢，因誤服重劑辛熱藥物，導致瘀熱深伏血分，已成壞證。我室接診時經用犀角（水牛角代）地黃湯，且開始便重用鮮水牛角200g力挫病勢者，為什麼水牛角重用到200g呢？

此乃有鑑前失。我室曾救治1例別嘌醇嚴重過敏引起的全身性剝脫性皮炎患者，辨證屬熱毒深入營血的犀角地黃湯證，但按常規用水牛角50g乏效，後來加重至200g方顯卓效。

當然，皮膚瘙癢症使用熱藥的機會不是完全沒有，但像本例這樣彙集且重用大隊辛熱燥烈之藥，造成耗血傷陰的壞證，則是臨證者的大忌！

二診時用天王補心丹滋陰清熱，養心安神，主要是為了恢復“心藏神”的正常功能。邪熱擾心，心煩則神躁，神躁則癢，今者迎神歸其窟宅，則神靜而藏，藏則不癢矣。

本例繼服天王補心丹不能徹底止癢者，必有更深一層的病因，所以要合用桂枝湯。

大家知道，桂枝湯是《傷寒論》第一方，群方之祖，該方內寓桂枝甘草湯和芍藥甘草湯二方。桂枝甘草辛甘化陽以調陰，芍藥甘草湯酸甘化陰以調陽，合為桂枝湯則從整體上調和陰陽。

對於人身來說，陰陽即是血氣，血氣即是營衛。古賢盛讚桂枝湯的功用為：

“外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽”。

放眼臨床，不少慢性疑難雜證之所以纏綿難愈，病因病機固然複雜，但是歸根結底，不是營衛失和於外，便是血氣陰陽失和於內，或兩者兼而有之。頑固性皮膚瘙癢何獨不然哉！

猶記10餘年前，我院一護士，年4旬，患蕁麻疹1年多，遍用中西藥物（包括激素），僅能暫時緩解症狀，停藥則復發。其人系過敏體質，年輕時曾動過膽囊手術。

江老接診時，按常法投以消風散不效，改投溫清飲、丹梔逍遙散、天王補心丹、過敏煎等均乏效。江老思考幾天後說：“試用桂枝湯加三七。”處方為：

處方

桂枝10g，白芍12g，甘草炙5g，大棗10g，生薑5g，三七軋細吞服，5g

1日1劑。先服6劑，似效非效；續服6劑，開始見效；堅持不綴，服至30餘劑，蕁麻疹終於完全停止發作。

或問這一驗案能否重複？我未用過，豈能推測？但我從此受到啟發，治療皮膚瘙癢頑症時，恆在辨證方藥中合用桂枝湯調和營衛血氣陰陽，確能提高療效。

本例皮膚瘙癢誤服熱藥而成壞證，認為誤治的主要原因是醫生對“火鬱發之”這一五行治法的具體內涵產生了不同的理解，或者說是誤解。五行學說是一種潛科學，中醫把它作為一種推理工具。既然是工具，就看你會不會使用了。

先說不會使用。清代葉天士《外感溫熱篇》名句：

“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”

為什麼會逆傳心包呢？

章虛谷用五行相剋來解釋：“心屬火，肺屬金，火本克金，而肺病反傳於心，故曰逆傳也。”

王孟英駁之曰：“邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆……苟無其順，何以為逆？章氏不能深究，而以生克為解，既乖經旨，又悖經文，豈越人之書竟未讀耶？”

張仲景在《金匱要略》中的千古絕唱

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”

深刻地揭示了木與土之間的病理聯繫，至今仍在有效地指導著臨床實踐，真是顛撲不破！

後世醫家釋之曰：木旺則乘土，應先補土以防旺木之乘。近代名醫張錫純則曰：木旺乘土，而木虛則不能疏土，兼此二義，方得“當先實脾”之真諦。此誠獨具隻眼者也。

或問：五行定論，木旺則土虛，然則土虛木必旺乎？不一定。臨床不乏眩暈不止而屬於“土虛木搖”，須用六君子輩健脾和胃以息止眩暈者，土虛木亦虛也。

若拘執《內經》“諸風掉眩，皆屬於肝”，是死於句下矣。其他如大家耳熟能詳的“土不生金”而用“培土生金”，“木火刑金”而用“清金制木”，“水不涵木”而用“滋水涵木”等五行治法，其內涵均相當清楚，不得師心自用而隨意解釋，因而具有極高的臨床實用價值。

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