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關於針灸處方四大要素
簡介：魏稼(1933-2020) ，男，江西都昌縣人漢族，江西中醫學院附屬醫院教授主任醫師、全國著名老中醫。出身中醫世家，自幼跟隨叔父贛中名醫魏荷生學中醫，研讀經典著作，繼承家傳醫技，擅長針灸治療各種疑難雜症。
針灸處方，即針灸臨床治療的實施方案。孫思邈《千金翼方》26卷《取孔穴法第一》謂：
“良醫之道，必先診脈處方，次即針灸，”
指出處方是針灸辨證論治的中心環節。
針灸處方的內容，有人認為選穴至關重要，也有人認為足夠的刺激量是決定療效的關鍵之一。然而，作為全面的處方，應當包括腧穴、療法、操作、時間四大要素。只有恰當優選和組合應用這四大要素，才能最大限度地發揮針灸的作用，才是決定療效的真正關鍵所在。
這四大要素，應引起針灸工作者的重視。
刺激的部位、工具、手法、時機與療程等，都有其各自的相對特異性，這是處方中相輔相成不可缺少的組成部分。雖然療效的取得，有時可能某種要素起主導作用，但在許多情況下，乃是四大要素綜合協同作用的結果。故在應用時，如何兼顧而不偏廢，具有極其重要的臨床意義。
腧穴，當然是處方的主要內涵。
《針灸大全·席弘賦》：“凡欲行針須審穴”
《百症賦》：“百症俞穴，再三用心。”
都告訴我們選穴必須認真思考，反覆推敲。
臨床選穴，有時顯得特別重要。1970年在景德鎮帶學生實習期間，曾治一患者，女性，65歲。中風半月餘，神識已清，煩躁，語言謇澀，口向左，右半身不遂，大便結，尿微黃，唇舌紫黯，舌少苔，脈弦澀而稍數，血壓152/92毫米汞柱。
此乃風火熾盛，氣滯血瘀之證。以毫針瀉刺風府及患側肩髃、曲池、風市、絕骨等穴，留針30分鐘；並以三稜針刺尺澤、委中放血，日一次。施針五日，未獲寸效。
乃思此證氣滯血瘀較重，因通經活絡不力，改用張潔古、雲歧子的“大接經”法，在上方基礎上去尺澤、委中，改用三稜針刺十二井穴，每穴放血半毫升左右，一次即獲顯效，此後每日針一次，3~4日放血一次，兩月餘而基本康復。
又如：承山穴治痛經，是從一位普通醫生那裡學到的，當有的患者針中極、三陰交等穴效果不理想時，改針承山每能收到立竿見影之效。
以上說明：
應當指出，穴位的特異性作用是可變的。不少慢性病，始用某穴有效，繼用一段時間則療效逐漸減弱以至消失，而當改變取穴之後，又出現明顯進步。
其中有兩種現象，一是穴位的適應性現象，即穴位作用的惰性或衰變現象。
如1964年在我院附院門診期間治一患者，後項部搔癢無度，已數年之久，局部皮膚變硬變厚，色素沉著，甚為痛苦，曾去上海等地檢查，診為神經性皮炎，乃取風池、風府、風門、外關等穴針瀉，病情顯著好轉。但一月之後，效果停滯不前，改針血海、膈俞、曲池後，又獲得明顯進展。後將所用穴位分為三組處方，輪流交替針刺，二月餘症狀基本消除。
其次是穴位特異性的遊移現象。
如近日治一患者，男性，43歲，患重症左側周圍性面癱已旬餘，針刺患側頰車透地倉、聽會、迎香、翳風、太陽、攢竹透魚腰等，日一次，取中等針感。三日後，療效不明顯，乃細詢病情，雲發病前輕度感冒，至今仍感左風池附近痠疼不舒、指壓之則減。
顯然，患者仍夾風邪，為加刺壓痛點，次日訴面部輕鬆，左目能閉合，頰部進食滯留現象大減。守上法，繼針二次，壓痛消失，又於耳垂前約五分處出現壓痛過敏，乃改針此穴，病情迅速好轉，二月餘基本痊癒。
從上述案例可見：
近年來，否定選穴意義者，也不乏其人。特別是從大量針麻實踐中看到：一病可選多穴，一穴可治多病，甚至無穴處針刺也可取效。這種現象，雖我在臨床中也時有所見，但細心觀察，在眾多的針灸處方中，終究有療效較好的穴位。
如急性腰痛，始用針刺腎俞、委中等有效，後用針合谷透後溪亦效，甚至在手背部不加選擇地任刺一針或針八風穴，同樣也有效。然而對比之下，合谷透後溪穴出血少許療效更佳。
又如我用合谷治療的病種，初步統計約有50多個，但以陽明經病變療效更為可觀。
再如農村夏秋季節多發性毛囊炎，五十年代初，我在家鄉治此病，多取瘡癤周圍距患部約1~2寸針刺二處，不問經穴，炎症多能控制；六十年代初，我在臨川縣巡迴醫療，按劉河間治瘡瘍分經絡辨證法，先確定患部所屬經絡，然後在其上下（經絡線上）各一針，療效則更捷。
由此可見，穴位作用的相對特異性是千真萬確地存在的，臨床選穴的必要性毋庸置疑。
穴位的作用，似與疾病的種類、性質有關，一些急性痛症，如牙痛、腹痛等，好像特異性不甚明顯，急性胃痛，我曾試用了20多組腧穴，均有止痛作用；而另一些病，如小兒麻痺症、尿瀦留等，似乎局部穴位在所必用，否則療效為之遜色。此中規律性究竟如何？尚有待於進一步觀察和探討。
這裡所謂療法，是除外以刺激部位區分的耳針、頭針……，指運用各種不同工具的療法而言。近三分之一的世紀以來，五花八門的刺激療法相繼問世，層出不窮，刺激工具與材料已遍及物理、化學、生物諸領域，針灸二字已不能概括其全部內容，而應當稱之為穴位刺激療法了。
當然，這些療法的作用，也非單純由刺激產生，還包含了一些藥物的化學治療作用在內。
刺激工具也有相對特異性。《靈樞·官針》說：
“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也。”
這是指古代九針而言然。然而，現代刺激工具，何嘗不是如此。有些疾病，似以選用物理刺激工具為宜，如所周知的急腹症用電針療法，疳積用三稜針刺四縫，瘰癧用火針、挑刺法，皮膚病用七星針療法等，各有不同適應範圍，毋庸贅述。
這裡僅重點論述三稜針放血療法問題，我臨床常用放血療法，是由於：
如急性扁桃體炎，我原先用毫針刺耳輪三點（即耳輪的上中下各一處，距離相等），不放血，有一定療效。
1969年在江西醫大門診時，曾治一重症病已三日的患者，扁桃體腫大幾乎填滿了咽喉上部，影響語言及進食，曾用藥治未效。當即於上穴施三稜針擠出血液少許，患者立感輕鬆，次日腫消大半，連針五日痊癒。後來，用此法治此病，療效大為提高。
又如1953年夏在家鄉農村治小兒驚厥，多用毫針刺十宣、八邪有效；後讀劉完素《素問玄機氣宜保命集》，其中有“大煩熱，晝夜不息，刺十指間出血，謂之八關大刺。”1967年在治療流行性腦脊髓膜炎過程中，改用此法，退熱止痙，更為顯著。
放血，一般認為屬瀉法，多用於實證。然而，南昌市中醫院某老大夫稱用於治療小兒麻痺肌萎縮取得了較好療效，似乎說明虛證並非絕不宜用。
1981年11月，我省召開了第一屆針灸學術經驗交流會，某主治醫師介紹他去合肥學習放血療法，並作了示範表演。他說合肥有位老大夫擅用此法治病，醫院專設“刺血”科應診。因初去對其療效未敢輕信，乃暗中對居住本市的十餘名患者進行了家訪，結果表明名不虛傳，不得不為之信服。
其特點是放血量多，每穴少則數毫升，多至十餘毫升，類似《儒門事親》所述。放血量的多少，直接關係到療效。我治療神經官能症，按《內經》癲狂病放血法施治，但只有當每穴放血達到一毫升以上時才有較好療效，否則療效不佳。
這裡聯想到清代名醫徐靈胎在《醫學源流論》中慨嘆放血療法失傳，其原因也許正在於此。因為放血太少，可影響療效；太多，又使人見而生畏，拒絕接受。
有的疾病，似以應用化學藥物刺激為優。如穴位注射小劑量藥物治療閉經，我省婦女保健院的經驗證明，較之單純應用化學藥物或針刺優越得多。我在1960年到龍南縣巡迴醫療，用單純針刺中極、關元、氣海、三陰交、大赫、歸來、地機、血海諸穴，每次針3~4個，僅有40%左右的患者有效。
後來改用卵泡素1毫克注入上述穴位，日一次，注射七天後，繼用黃體酮5毫克（每天量），注射三天，一般均可治癒。這顯然是穴位刺激與化學療法相加起到了互相促進作用，不僅節約了藥物，也減少了激素的副反應。
還有些病，似以應用生物製品刺激為佳。如潰瘍病、支氣管哮喘等，臨床用穴位注羊腸線法治療，較毫針療法等為優。
1981年治某造紙廠一干部，患右側腰腿痛（坐骨神經痛）已年餘，訴以往用毫針療法只能保持一天內有效，過時復發。乃改用一號羊腸線注入穴位，兩次而愈，隨訪年餘未見發作。
然而，有的患者，並非自始至終都適用此種療法。如1983年春治一患者，始患肩胛手臂等處遊走痛已月餘，實驗室檢查示血沉較快，類風溼因子弱陽性，於肩貞、秉風、臂臑、曲池等穴注羊腸線2~3釐米，二次後疼痛消失，半年未再發。
後又出現左手腕腫痛，局部不紅熱，據上述經驗，仍於外關、陽溪等穴注線，三次毫無進展，乃改用毫針刺上穴，一次而腫消痛止大半，四次而愈。說明注線療法的適應症，也是有限度的。
固然，有的病只需用一種療法即可獲效；但在某些情況下，必須採用多種療法配合應用。如1976年我在突尼斯治遺尿症甚多，一般用氯酯醒作穴位注射，療效尚可。但有些患者療效不佳，當加用風池注線及毫針刺八髎穴後，則較快地控制了病情。
元代杜思敬《濟生拔萃·針經摘英集》雲：
“其病並依穴針灸，或有不愈者何？答曰：一則不中穴；二則雖中穴，刺之不及其分；三則雖及其分，氣不至出針；四則雖氣至，不明補瀉，故其病成。”
說明影響療效的因素很多，其中操作也是重要因素。
針刺補瀉手法歷來為醫家重視，尤其到了明代，更是眾說紛紜，出現了不少相互牴牾、互相矛盾的說法。如捻轉補瀉，有人說左轉為補，右轉為瀉，有人則持相反看法；又如疾徐補瀉，也有類似情況。
再如《千金翼方》28卷《用針法》謂“補瀉之時，以針為之，重則為補，輕則為瀉”，既未明確指出是指刺激手法的輕重，抑或針下得氣的輕重而言，又與現代之稱輕刺激為補、重刺激為瀉之說互為枘鑿。
我臨床是依據：
《靈樞·官能》篇：“瀉必用員，切而轉之，……補必用方，……微旋而徐推之”。
《針灸大成》：“其瀉者，有鳳凰展翅，用右手大指食指捻針頭，如飛騰之象，一撚一放，……其補者，有餓馬搖鈴，用右手大指食指捻針頭，如餓馬無力之狀，緩緩前進則長，後退則短”
等而應用的。再結合針下得氣情況，以針感輕者為補，重者為瀉。實踐證明，有一定臨床意義。
如急腹症多實，針感強則止痛消炎作用較好；又如視神經萎縮，一般病程較長，虛證居多，以輕針感為宜；再如產後缺乳或無乳症，針刺療效甚佳，但體壯實者宜強針感，體弱而氣血不足者宜輕針感。當然，在某種情況下也可變通掌握，不必拘泥。
疾病多屬正虛邪實或虛實夾雜，故補瀉兼施一法，尤為臨床常用。例如坐骨神經痛，既有正氣不足的一面，也有氣滯血瘀等邪實的一面。原先，我只注意祛邪，採用局部穴以重刺激施治，不少患者於針後出現疼痛加劇，煩躁不安。
後來學習我省針灸界老前輩徐師少廷先生的針健側法，消除了這種反應，從而重新制訂了患側用補，健側用瀉，雙管齊下的治療原則，提高了治療效果，杜絕了副反應。
在疾病過程中，虛實是可以互相轉化的，故先補後瀉或先瀉後補也常用到。如重症小兒消化不良，虛證開始表現較突出，故宜先施補法，俟病情好轉，體質漸佳，則採用瀉法。
又如面神經麻痺症，開始多邪實，面部感覺麻木，宜用瀉法以驅邪；但治療一段時間後，外邪基本消除，面部反應敏感，此時則宜改用輕刺激的補法以收功。
針刺補瀉手法是針灸臨床處方不可忽視的一個環節。今後，如何結合人體反應性探索最佳補瀉手法及其原理，將是研究工作中的重點。
再看灸法操作，現今通用的艾卷灸已有悠久的歷史，明代朱權的《壽域神方》中早有記載。比它更古老的艾炷灸，目前已應用甚少，似乎已經被人們遺忘了。我認為這是一種不應有的現象，因為，艾炷灸雖然操作不大方便，但療效確有獨到之處。
回憶兒時叔父為祖父治大腿癰一事，猶歷歷在目。當時大腿部堅硬如石，紅腫焮痛，徹夜呻吟，不能入寐，雖服藥而收效甚微。後來，叔父為他用了艾炷隔蒜灸法，於患部周圍鋪蒜泥，上置艾炷施灸，很快使腫消痛止，這件事至今記憶猶新。
五十年代初，我參加了趙爾康老師主辦的中華針灸學社函授學習，當時在農村也常遇到癤、癰、疽一類疾病，單用艾炷灸也收到較好效果，特別是對未成膿初起者，收效更佳；而採用艾卷灸法治療者則療效較差。說明艾炷灸操作不可偏廢。
由此可見，選擇最佳針灸操作，也是一門值得深入探討的學問。
掌握時間要素的重要性，正如《靈樞·衛氣行》所說：
“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治。”
時間要素，這裡除外按時取穴如子午流注等，約可包括以下六個方面：一是總的治療時間，二是每療程的間隔時間，三是選擇施術的時間，四是每次治療的間隔時間，五是所需留針的時間，六是鞏固療效的治療時間。
1.總的治療時間。
一個病人大約需要多少時間治療？這是處方時應當考慮到的。有些慢性病雖難作出準確的預測，但可試用針灸5~10次，以觀後效。如需繼續治療，多數療程較長，有的甚至數年才可結束治療。
至於急性炎症、急性傳染病等，一般治療時間只需3~5天，少數疾患需要三週左右。
掌握總的治療時間很重要，我在臨川縣巡迴醫療期間，曾治一急性結膜炎患者，刺睛明、合谷等穴一次，患者頓覺輕鬆，因當時正忙於處理其他急診患者，拔針即匆匆離去，未告知需多少時間才可治癒。當第三天再去看他時，紅腫變本加厲，且表示不願繼續接受針刺治療，認為針灸療法無根治作用。
本來，急性結膜炎，一般只要每日針2~3次，連續治2~3日是基本可治癒的，然而這個患者卻因不瞭解這些情況及中斷治療而失去信心，是一個教訓。
2.每療程的間隔時間。
對不少慢性病，目前一般以針刺7~10次為一療程，每日一次，每療程間隔3~5天再進行下一療程。這是因為連續無休止地進行針灸，一方面增加了不必要的麻煩和患者的痛苦，另方面也可影響療效。臨床上如面癱等，都是在療程間隔時間內出現明顯好轉的。
3.選擇施術的時間。
對某些疾病的臨床處方，也不可忽視。曾治一失眠患者，每日上午針三陰交、神門等穴，雖有一些好轉，但不穩定。後改於每日下午4~5時施術，效果更顯著。
一些婦科疾病，如月經不調等，以經前3~5天開始治療，連續7~10次更佳。如不孕症，用此法也取得了較好療效。還有一些週期性發作病人，如瘧疾等，《內經》早已告訴我們：“先其發時如食頃乃刺之”，實踐證明亦為經驗之談。至於許多疾病都要注意抓緊有利時機，施行早期治療，則是一致公認的治療原則。
4.每次治療的間隔時間。
一般慢性病，多是一天治療一次，少數可每隔2~3天施術一次；但對一些需及早控制病情發展的急性傳染病、急性炎症等，則需每隔5~6小時針灸一次，不可間隔太長，這是因為刺激療法的作用，也只能保持一定時間，超過了這個時限，就會失去作用的。前述針治急性結膜炎一案，即說明了這個問題。
5.所需留針的時間。
對一些急性痛症、危重病症顯得特別重要。如我在初學針灸時，對許多急腹症多不留針，止痛作用亦差；後來留針1~2小時並採用間歇運針法，提高了止痛率。
又如用中西醫結合治普通型流行性腦脊髓膜炎，用長達10多個小時留針法，24例中除一例無效外，餘均於5~10小時退熱，5~7天痊癒出院。
再如七十年代廣州、長沙等地治療各種中毒性休克，均用久留針法，他們觀察到雖多數患者於針刺後半小時左右血壓開始上升，但也有少數重症，需經幾小時甚至10多個小時留針運針的過程，才能使血壓回升。
6.鞏固療效的治療時間。
這是指一些經治療後症狀消失的患者以求根治而言，目的是為了防止復發。例如急性炎症，在症狀消除之後，一般還需繼續治療3~5次；對一些慢性疾病，如慢性闌尾炎，則需較多次數治療以鞏固療效。
腧穴、療法、操作、時間既是針灸處方的四大要素，也是決定療效的四大要素，決不能只注意其中一個方面而忽視了另一些方面。四大要素的作用，都有相對的特異性。但實現針灸臨床療效，有時是四大要素中的某一因素起主導作用，有時又是相互補充協同作用的結果。
由於從理論到實踐還有一段距離，處方還要通過正確的臨床實施才能實現其成效，故熟練掌握腧穴及針灸技術操作尤其重要。
影響針灸療效的因素很多，其中規律性至今尚未完全揭示。例如腧穴的選擇，一個穴有那麼多治療作用，一種病有那麼多治療腧穴，究竟什麼是最佳腧穴？又如最佳療法、最佳操作、最佳治療時間等等，都應廣泛深入探索，找出其規律性。對於針灸治療原理的研究，更值得高度重視。
只有真正弄清針灸治療的全部奧秘，才有可能在提高療效方面取得突破性進展。
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