I導讀：五臟六腑皆令人咳，頓咳看似在肺，實則病位在肝，為什麼呢？本文把頓咳病機中醫理論做得很紮實，並依此創制鎮肝止咳湯，獲得比較滿意的效果，是理法方藥的完美橋接。（導讀/依伊）
作者/鄭啟仲
簡介：鄭啟仲，男，1945年生，河南清豐人。河南省濮陽市婦幼保健院院長、濮陽市中醫兒科研究所所長，主任醫師，河南中醫學院兼職教授。河南省優秀專家、國家級有突出貢獻中青年專家、首批享受國務院政府特殊津貼專家、全國勞動模範、中共十四大代表、中華中醫藥學會兒科分會副會長。
頓咳是小兒常見的呼吸道傳染病之一，以陣發性痙攣性劇烈咳嗽為特徵，因其“最難速愈，必待百日後可全”（《治驗·頓嗽》），故又稱百日咳。臨床一般多從肺治，但療效欠著。
筆者根據《內經》“五臟六腑皆令人咳”的理論，細析其見證，考慮與肝有著密切的關係，故從肝論治立方，取得了滿意的療效。謹將個人體會及臨床療效介紹於下。
頓咳系感受風熱時邪為患，雖肺先受邪而證多系肝：
頓咳多在春季農曆三、四月份發病，《素問·咳論》曰：
“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……五臟各以其時受病，非其時各傳以與之……乘春則肝先受之。”
“從少腹下逆上而咳，連咳數十聲，少住又作，甚或咳發必嘔，牽制兩脅”（《本草綱目拾遺》）
陣咳發作時，兩手握拳隨咳而攣動不止，弓背彎腰，滿面紅赤，頸脈怒張，涕淚交迸，嘔吐痰涎、胃內乳食及膽汁，最後發出一雞鳴樣回吼聲，其咳方暫止，甚者抽風昏厥，窒息氣閉。
“咳之至久，面目浮腫，或目如拳傷，或咳血，或鼻衄”（《治驗·頓嗽》）。
陣咳之後身疲無力，蹲之久不能立，大兒童自訴脅腹作痛。
從上述見證分析，握拳攣動、弓背彎腰、抽風昏厥皆屬風動之狀，
“諸風掉眩，皆屬於肝”（《素問·至真要大論》）
“肝氣通於目”（《靈樞·脈度》）
“肝藏血”（《素問·調經論》）
肝氣上迫，肝液上湧則為淚；肝血上逆則面赤而頸脈怒張；肝火傷及目絡則目睛充血；肝火灼傷肺絡則咯血、鼻衄。咳引兩脅作痛為肝咳之徵， 《素問·咳論》曰：
“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”, “肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”
頓咳發作的另一個特點是，午後至半夜為重，半夜後至午前發作明顯減少。這與《內經》總結的肝病盛衰規律相符。《素問·髒氣法時論》曰：
下晡為午後四、五點鐘，夜半為子時，指半夜以後逐漸轉為平靜。
肺屬金居於上焦，為陽中之陰髒，而主肅降；肝屬木位於下焦，為陰中之陽髒。
“肝足厥陰之脈……屬肝，絡膽，上貫膈……連目系……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”（《靈樞·經脈》）
肝氣升發而主疏洩。在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏洩，肺氣的肅降正常也有助於肝氣的條達。
在病理上則相互影響，若肝鬱化火，循經上行，灼傷肺絡，則可出現脅痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之證；反之，肺失肅降，燥熱下行，亦可影響到肝，則肝失條達，在咳嗽的同時而見胸脅脹滿引痛，頭暈頭痛，面紅目赤等證。
“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七竅出血”（《證治準繩》）
小兒肝常有餘，患病極易化火生風，頓咳初感在肺，繼則化熱化燥，引動有餘之肝火，肝火循經犯肺，火灼肺金，煉液成痰；肝熱則生風，風痰相搏，痰阻氣機，氣機不利，則痙咳劇作。
陣咳之後，痰與膽汁嘔出，則肝火得洩，氣機暫暢，故咳休止。肝火再逆，風痰再動，則痙咳再作，這就形成了頓咳之典型見證，這一病機可概括為：木火刑金，風痰相搏，其咳在肺，其制在肝。
“治病必求於本”（《素問·陰陽應象大論》）。本病初感，其治法與風熱犯肺同，所謂“時醫到此，束手無策”（《治驗·頓嗽》）,是指痙攣性咳嗽而言。
如張潔古：“嗽而兩脅痛者，屬肝經，用小柴胡湯……咳而嘔苦水者，屬膽經，用黃芩半夏生薑湯”;
《薛氏醫案》: “小柴胡湯治肝火侮肺，嗽時兩脅痛甚”;
《小兒衛生總微論方》：“款肺散治小兒風壅痰盛，咳嗽氣急，壯熱頰赤，昏憒嘔吐，面目浮腫，飲食減少”。
皆為我們提供了寶貴的經驗。筆者結合自己的臨床體會，於一九七七年擬鎮肝止咳湯：
柴胡6克、黃芩6克、代赭石12克、青黛1～3克、殭蠶6克、膽星3克、月石1～3克、甘草3克。
方中柴胡為君，疏肝以散肝熱；黃芩、青黛清瀉肝火；赭石重鎮肝逆；殭蠶為治風痰之聖藥，化痰以熄風；膽星、月石清熱化痰；甘草瀉火以調和諸藥。諸藥配伍，具有平肝降逆，疏肝瀉火，化痰熄風，鎮痙止咳之效。
苔燥便幹者，加瓜蔞以瀉熱通便；目睛充血者，加黑山梔、赤芍、丹皮以涼血清肝；鼻衄、咯血者，加白茅根以止血；咳久而出現陰虛者，柴胡減量，加天冬、沙參以養陰；面目浮腫者，加白朮、茯苓以健脾利水。
水煎兩次，留汁100～150毫升，溶入冰糖（便秘者用蜂蜜）適量，從清晨起開始少量頻服，至午服完。
從1977～1980年，用上方治療百日咳210例，以7天為治療期限。結果：顯效（痙咳基本消失）168例，佔80%；有效（痙咳明顯減少）37例，佔17.6%,總有效率為97.6%；無效（症狀無改善）5例，佔2.4%。後又將上方加大蒜6克、冰糖10克，製成糖漿，觀察180例，顯效率為77%、有效率為17.4%，總有效率為94.4%；無效者佔5.6%，較湯劑略差。
①務在清晨開始煎服，因午後痙咳發作頻繁，每因誘發咳嗽而致服藥失敗；
④注意小兒精神調節，解除恐懼心理，皆在提高療效之中。
從鎮肝止咳湯的運用看，療效尚屬滿意，雖以七天為期，其中服三劑而痙咳基本停止者不乏其例，較之單純從肺論治，明顯地縮短了病程、提高了療效。
其中無效或療效較差者，多因藥味較苦，小兒拒怕服藥，或藥剛入口即吐出而影響了療效，故後改糖漿，但仍未能得到徹底解決，這有待於劑型的進一步改革。
陣發性痙攣性咳嗽10天，經當地用青黴素、鏈黴素及鎮咳藥治療5天不見減輕而來診。半月前曾出現流涕、咳嗽，繼之咳嗽加重，4天后呈陣發性痙咳，晝輕夜重，日發10餘次，咳時彎腰弓背，兩手握拳，滿面紅赤，頸脈怒張，涕淚交併，嘔吐痰涎及胃內容物，咳後發出雞啼樣深吸氣回吼聲。
體溫37.2℃，聽診兩肺呼吸音粗糙。血白細胞22.4×10⁹/L，中性粒細胞0.28，淋巴細胞0.72。證屬肝火犯肺、風痰相搏，治擬清肝瀉火、鎮肝止咳。
柴胡6g，白芍藥9g，龍膽草6g，青黛3g，代赭石12g，鉤藤9g，白殭蠶5g，膽南星3g，硼砂1.5g，甘草3g。水煎服，每日1劑。
4月22日複診，服上方3劑，痙咳次數大減，咳勢亦輕，眼胞浮腫見消，舌質淡、苔薄白。查血白細胞17.3×10⁹/L，中性粒細胞0.38、淋巴細胞0.62。上方去龍膽草、青黛，加茯苓9g，再進3劑。4月26日隨訪，痙咳已止，眼胞浮腫消退。5月12日再訪，未再出現痙咳，已入校學習。
•文章正文摘自《兒科名醫證治精華》（2004），編著/汪受傳，文章作者/鄭啟仲。丨文章案例摘自《山東中醫藥大學學報》（1986），作者/鄭啟仲。
•本文編輯/王勤莉丨薦稿、審核/居業丨排版/依伊丨校對/於洋丨二校/姜春顏。
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