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肝臟是人體最大的內臟器官之一，具有多種生物學功能，包括解毒、代謝和貯存。許多藥物在肝臟中代謝，因此肝病患者需特別注意用藥。在新冠病毒和流行性感冒等病毒性感染的流行期，肝病患者出現發熱表現需要控制體溫和減輕症狀時，應注意藥物的選用。用藥前對退熱藥的肝臟影響需要進行謹慎評估，需要根據不同肝病類型進行個體化選擇，以保護肝臟健康。
常用退熱藥
又名撲熱息痛，是一種非處方藥，常用於緩解發熱和輕至中度疼痛；
是一類廣泛使用的藥物，常用於緩解疼痛和炎症，並可以降低體溫；
是一類特殊的NSAID，通過選擇性抑制COX-2來減輕疼痛和炎症。Cox-2是一種酶，在體內參與調節炎症反應，對疼痛、發熱和組織損傷有重要作用。
氨基比林是一種非甾體類退熱鎮痛藥，用於緩解疼痛和降低體溫，但由於其毒性較大，現臨床已經很少使用。
以上這些藥物都可以有效控制體溫，但在使用時需要根據患者的個體情況進行調整，以避免不必要的副作用和肝臟損傷。同時，在使用這些藥物時，需要注意正確的用法和用量，以免產生不必要的健康風險。
對乙酰氨基酚
對乙酰氨基酚（撲熱息痛）是應用較廣的退熱藥，是多種“感冒”退熱藥中的主要藥理成份，如泰諾、泰諾林、白加黑等。在肝硬化或營養不良患者中，阻斷對乙酰氨基酚毒性代謝產物N-乙酰對苯琨亞胺（NAPQI）的肝毒性形成所需的谷胱甘肽組織儲存減少，從而降低了每天可安全服用的對乙酰氨基苯酚的劑量閾值。與健康患者相比，這些患者對乙酰氨基酚的半衰期可延長2倍。飲酒可進一步降低谷胱甘肽儲存並誘導NAPQI生成增多，加重其肝毒性。但是，由於肝病患者使用對乙酰氨基酚後其轉化為有毒產物NAPQI的能力也下降，如果每日總劑量限制在不超過2g/天，則慢性肝病或肝硬化患者對乙酰氨基酚的耐受性一般良好。對於短期或一次性使用，對乙酰氨基酚的最大總劑量為4 g/天，可用於不飲酒的患有慢性肝病或早期代償性肝硬化的低風險患者。由於多種藥物可能含有對乙酰氨基酚，因此在使用解熱鎮痛藥物時，需要注意其說明書是否含有該成份（見下表1）。需要說明的是，當晚期慢性肝病或肝硬化的患者如果飲酒、營養不良、不吃東西、接受多種藥物且這些藥物可誘導肝微粒體酶活性時，這些患者應慎用該藥，必要時減量使用。
表1 常見感冒退熱藥的對乙酰氨基酚含量
非甾體抗炎藥（NSAIDs）
非甾體抗炎藥（NSAIDs），包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康和選擇性Cox-2抑制劑抑等。肝硬化門脈高壓患者服用NSAIDs藥後，胃腸道粘膜出血、靜脈曲張出血、腎功能受損以及出現頑固性腹水的風險增加。NSAIDs可降低晚期慢性肝病或肝硬化患者的腎小球濾過率並損害腎功能。大多數NSAID藥通過細胞色酶代謝並與血清白蛋白高度結合，增加了晚期慢性肝病或肝硬化患者的藥物生物利用度和潛在毒性。在一般人群中，個別NSAID藥物（如雙氯芬酸）與肝毒性相關，而晚期慢性肝病或肝硬化患者應避免服用NSAID和阿司匹林，如有必要，可使用低劑量對乙酰氨基酚代替NSAIDs。
選擇性Cox-2抑制劑抑制
選擇性Cox-2抑制劑抑制可阻斷前列腺素的合成，從而減輕疼痛和炎症，並有退熱作用。選擇性Cox-2抑制劑相對於傳統NSAID，其肝毒性更低，但在長期使用高劑量時仍可能導致肝損傷。肝功能異常的患者使用選擇性Cox-2抑制劑時需要謹慎，需要定期檢查肝功能。現有臨床數據不足以確定選擇性COX-2抑制劑在晚期慢性肝病或肝硬化患者中的安全性。當非肝硬化患者使用這類藥物時，已經觀察到心血管事件增多。目前多數專業意見建議在晚期慢性肝病或肝硬化患者中不要使用選擇性COX-2抑制劑，除非今後的臨床能獲得更多的額外的安全性數據。如果需要使用，塞來昔布產品信息表明，肝功能Child-Pugh B級肝硬化的劑量減少50%。其它有肝病患者，應根據肝功能代償情況，酌情選擇低劑量。
慢性肝病患者退熱藥物選擇，應遵循以下原則：
退熱藥通常在用於緩解疼痛和發熱時起作用。但是，如果使用過多的退熱藥，可能會對肝臟產生額外的負擔，尤其是對於患有肝病的人來說，更應注意避免使用過量。
如果肝病患者需要使用藥物，特別是非甾體類退熱藥，應儘量避免與其他藥物混合使用，或多鍾含同樣成份的藥物合用（如上文所列多種含對乙酰氨基酚的藥物）。混用藥物可能會對肝臟造成負擔，加重肝臟的負荷。
應仔細閱讀藥品說明書，並嚴格按照說明書的劑量和用藥時間使用藥物。
飲酒對肝臟的影響極大，對於慢性肝病患者來說更應該避免飲酒。退熱藥物通常會對肝臟產生一定的影響，因此在使用退熱藥物期間應避免飲酒。
應該定期進行肝功能檢查，以便及時發現和處理肝臟問題。如果出現肝臟問題的症狀，如肝病加重、黃疸、腹水等，應及時就醫。
總之，在慢性肝病患者中，退熱藥的選擇、用法用量需要根據患者的個體情況進行調整，合理選用，從面避免藥物性肝損傷，加重病情。
供稿：上海市醫學會肝病專科分會
作者：顧 廷 復旦大學附屬華東醫院
指導：陳源文 上海市醫學會肝病專科分會委員兼秘書
審核：陸倫根 上海市醫學會肝病專科分會主任委員
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