上有熱、下有寒，怎樣一起解決？

患者：李某，女，22歲。2015年12月11日初診。

主訴：畏寒4年。

現病史：患者4年前無明顯原因出現畏寒，冬季手足冰冷，夏季惡開空調，自覺腰部畏寒明顯，平素喜熱飲，口中和，身有力，時心煩急躁，面額部丘疹，色紅，或有膿頭、疼痛，易脫髮，平素易上火，食紅棗即上火見口腔潰瘍，小腹怕涼，飲涼小腹疼痛伴痛經，納眠可，二便調，舌尖紅，苔薄白，脈滑數。

西醫診斷：亞健康狀態。

中醫診斷：畏寒（證屬脾腎陽虛，心胃火旺）。

治法：溫補脾腎，清熱瀉火。

方藥：潛陽丹加味。藥用生地黃9g，當歸10g，炒白芍15g，乾薑12g，制附子9g，砂仁21g，龜甲15g，炙甘草15g，黃連9g。7劑，水煎服。

二診：2015年12月21日。服上方，心煩減輕，面額部丘疹減少，仍見畏寒明顯，小腹發涼，手足冰涼，食涼小腹痛，身有力，心不煩，口中和，易上火，納眠可，喜熱飲，大便黏滯，小便可，舌淡紅，邊齒痕，苔中部黃膩，根部無苔，脈滑。中藥守前方加炒白朮15g，萊菔子30g，7劑，水煎服。

三診：2015年12月30日。服藥症狀繼減，口腔潰瘍未再發，額部丘疹減少，大便已無黏滯。現症見：畏寒，手足冰涼，飲涼及受涼後小腹痛，無心煩，口中和，額部紅色丘疹，身有力，納眠可，喜熱飲，二便調，舌紅苔黃膩，根部無苔，脈滑。中藥守上方附子加至12g。

按語：患者為上熱下寒之證，其上熱症狀：面額部紅色丘疹，疼痛，平素易上火，食紅棗即上火，性急躁，舌尖紅等；心主血脈，其華在面，額部又為心之所主，心火偏盛，於氣分見心煩急躁、舌尖紅，延及血分，血分鬱熱，則見額部丘疹、色紅而痛，即“諸痛癢瘡、皆屬於心”之謂；發為血之餘，血熱發枯，故易脫落；胃為陽明，多氣多血，脾胃素弱或內熱素盛者，飲食稍滯或偏溫熱即易壅滯化熱，棗雖補中但性溫且偏壅滯，患者內熱素蘊，故食棗即易上火。

下寒症狀：畏寒，腰部尤著，飲涼痛經，小腹怕涼，喜熱飲；“陽虛則外寒”，腎陽為一身陽氣之根，腎陽虛衰，機體失於溫煦，則見畏寒肢冷，腰為腎府，故而腰部畏寒尤甚；喜熱飲，為脾陽虛；脾腎陽虛，陰寒內盛，下焦失於溫煦，則見小腹怕涼，飲涼則陰寒更盛，寒凝氣滯，血行不暢，故而見涼飲痛經。

患者證為脾腎陽虛，心胃火旺，其治當溫補中下，兼清心胃之火，方以潛陽丹加味。附子溫補腎陽，龜甲潛鎮浮陽且喻陰中求陽之意，砂仁、甘草重用，一則補益中土，宣暢中焦，另來“腎之蟄藏，必藉土封”，土厚則水安火藏，以復少火生氣、助生生之機；增乾薑溫補脾陽；患者兼心胃火旺之證，且病兼血分，以四物湯減味去川芎，涼血養血，增黃連，入心胃兩經及氣血分，清熱涼血，瀉有餘之火。組方寒熱補瀉同用，剛柔相濟。

二診患者面部丘疹減，血分熱漸減，而大便黏滯、苔黃膩之中焦溼熱證漸露，為氣分病，脾虛溼蘊，溼漸化熱，於前方加炒白朮健脾化溼，萊菔子重用降氣通腑，行氣化痰。

三診患者服藥症繼減，大便黏滯消失，腸腑溼阻之症減，仍見畏寒、手足冰涼、小腹惡涼之症，陽虛未復，故增附子量，加強溫陽補火之力。