三明：收付費改革進入3.0階段

【嘉賓】

福建省三明市人民政府副市長

張元明

兩個“打包”是三明醫保改革的突出特點，也確定了三明醫保改革的基本策略。

一是縣域醫保基金打包，醫共體“管健康”。

三明市12個醫共體的人、財、物、事、績、管全部實行一體化管理，真正形成利益共享、責任共擔的緊密型醫共體。在此基礎上，三明市明確，緊密型醫共體是縣域老百姓健康管護的主體。三明市配套實行了醫保基金打包支付，按照“錢隨人走”的原則，建立“總額包乾、超支不補、結餘留用”的激勵約束機制。

二是按病組打包，並在收、付費端同步改革。

2018年1月1日，三明市正式啟動C-DRG（疾病診斷相關分組）收付費改革試點工作，首次做到把病種結算範圍擴大到個人自付部分，報銷不設起付線、不分醫保目錄內外，堅持“同病、同治、同質、同價”的原則，在治療前就明確病種支付標準，讓群眾明明白白地看病。目前，三明市C-DRG收付費改革已進入3.0階段，共分839個病種組，實現了醫保智能審核。

以兩個“打包”為標誌的醫保支付方式改革，有效促成了三明市醫療、醫保緊密協同和高質量發展的新格局。

醫保槓桿：

推動“左手做預防，右手下處方”

三明市實行縣域醫保基金打包後，將相關考核指標全部納入院長年薪考核。這一做法，使醫保控費的外在壓力轉化為醫院節約成本、提高效能的內生動力。醫共體和醫務人員有更大的積極性去參與普及健康生活方式，提高老百姓的健康素養。在醫保基金縣域打包機制下，讓醫共體所管護的人員少生病、晚生病、不生大病才最符合醫院自身利益。這一機制讓醫務人員的利益與患者的健康訴求同向而行，調動醫務人員“左手做預防、右手下處方”，真正實現了醫防融合和以健康為中心。

推動醫院轉型發展

實行縣域醫保基金打包後，三明市公立醫院管理的目標與路徑逐漸發生了轉變。

從發展模式來看，兩個“打包”有助於推動醫院從傳統的規模擴張型增長向資源效益型增長轉變，抑制了醫藥費用過快增長，醫院步入穩定、有序發展階段。

從管理理念來看，醫保支付新機制促使醫院從粗放型管理向精細化管理轉變，由被動管理向主動管理轉變。醫院自覺合理地節約使用醫療資源，積極採取各種措施控制醫藥費用，加強臨床路徑和醫療成本管理，規範臨床診療行為，提高醫療質量和醫療安全，提升醫療服務和能力水平。

在醫療模式方面，通過醫保基金打包支付、“錢隨人走”“結餘留用”等機制，各總醫院的工作目標從單純地為患者治病，轉為管護縣域居民健康。

通過實行縣域醫保基金打包，三明市各家醫共體通過推動醫療資源下沉、落實分級診療和雙向轉診、加強慢病管理等措施，實現防治並重發展，在助力全民健康、合理控制成本的同時，也獲得了相應的激勵。

推動醫保治理現代化

就醫保管理而言，“雙打包”﹢多元複合支付方式，有力推動了醫保治理的現代化。

形成醫保治理新理念。三明市醫保改革打破了傳統的按項目付費方式，探索實行多元複合支付方式。醫保管理的焦點從關注資源消耗，轉向關注醫療服務產出。同時，三明市結合醫療服務價格改革，進一步引導醫院主動管控成本。

建立數據治理新機制。充分運用大數據技術手段，實現醫療服務行為可追溯，將參保人健康數據與醫保支付方式進行有效關聯，積極推動醫療、醫保信息共享，實現互通和整合，有效解決醫療機構與醫保經辦機構之間信息不對稱問題。

提升醫保基金使用效益。通過醫保支付改革，三明市進一步完善基金使用、健康管護、協議管理和結算管理，更加註重發展適宜醫療技術以更好滿足患者需要，實現了更有效率的醫保支付。2018—2022年的5年間，三明市按C-DRG收付費結算率從62.88%提高至80.25%，節約醫療費用累計達2.47億元，有效降低了醫療成本，提高了醫保基金使用效益。

醫保支付：

開創“報銷不設起付，用藥不問目錄”

早在2016年，三明市就實施了C-DRG付費改革，雖然醫保支付端基金總額得到控制，但病人端收費的根本性問題仍然存在。2017年6月，國家衛生計生委將三明市納入全國C-DRG改革試點城市。2018年，三明市實行醫保按DRG收付費雙向打包支付，將C-DRG改革從醫保支付端向醫院收費端延伸，在治療前就讓患者明確病種支付標準、明明白白地看病，開創性實現了“報銷不設起付線、不分醫保目錄內外”，並且堅持“同病、同治、同質、同價”的原則。

四個“覆蓋”更徹底

覆蓋所有醫院。三明市的全部22家二級、三級公立醫院均實行了按C-DRG收付費改革，逐步形成了總額控制下以C-DRG收付費（含日間手術）為基礎，按項目、按病種、按床日付費等多種支付方式共存的多元複合式支付方式。

覆蓋所有住院患者。除另行支付的病例外，其他所有住院患者根據病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平分到C-DRG病種組中，按組定價和收付費。

覆蓋所有醫保類型。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險均實行按C-DRG定價、支付。

覆蓋所有住院醫療費用。將住院診治患者的檢查、檢驗、藥品和衛生材料都打入C-DRG組裡定價，不另行計費，對於特殊的需要單獨支付的高值耗材統一制定醫保支付價。這一措施使檢查、檢驗、藥品和衛生材料不再是醫院創收的手段，而是診治患者的成本，以此推動醫院擺脫對銷售藥品、耗材和開展檢查檢驗獲得收入補償的依賴，走上了強調醫療質量、患者安全和控制醫療服務成本的正確道路。

三個“首次”是亮點

首次做到按C-DRG收付費直通患者端。三明市在全國範圍內首次將醫保支付方式改革延伸到患者付費端。患者出院時，僅按C-DRG支付標準規定的比例支付個人應付部分費用即可，其餘費用由醫保部門和醫院結算，真正實現了按C-DRG收費、付費，從制度上確保了不加重患者個人的經濟負擔。

首次實現同級別醫院同病、同治、同質、同價。這意味著，三明市對同一病種的病人在同一級別醫療機構看病（同病），進行了同樣的治療（同治），達到了同樣的治療效果（同質），執行同樣的收費價格（同價）。

首次突破醫保目錄的界限。三明市C-DRG收付費改革首次突破醫保目錄界限，患者住院費用不再區分醫保目錄範圍內、範圍外，均按C-DRG分組收付費標準結算。

三個“更加”顯效果

醫療保障待遇更直觀了。過去住院費用醫保報銷要區分範圍內範圍外，有起付標準，超出起付線的醫療費用按比例結算。多數參保人員只知道報銷比例，卻不知道哪些是醫保範圍內、哪些是醫保範圍外，難以理解住院費用報銷的金額是如何計算出來的。C-DRG收付費改革突破了醫保目錄界限，取消了報銷起付線，患者出院時僅按規定比例支付個人應付部分的費用，其餘費用由醫保部門和醫院結算。醫保待遇的計算更加簡單直觀、容易理解，讓群眾明明白白看病，減少醫患糾紛。同時，這樣的制度設計也能有效避免醫院通過增加自費項目轉嫁費用給患者，確保了患者個人經濟負擔不會加重，增強了參保人的獲得感。

醫療新技術開展更加順暢。在C-DRG實施過程中，三明市建立了新技術引進機制，從制度上打通了創新技術進入C-DRG的綠色通道。如：腔鏡手術實際成本高於直視手術的，適當給予腔鏡手術政策點數補助（即適當提高價格），以鼓勵腔鏡手術的開展。在支持中醫藥事業發展方面，三明市增加了C-DRG中醫病組，實行中西醫同病同效同價。

醫療行為監管更加有力。三明市醫保改革還有力提升了醫療服務行為的監管效能。三明市以醫生原始診斷為證據進行診斷信息上報，從源頭上杜絕高編診斷編碼；以醫療指南為依託、臨床路徑為手段，建立過程管理體系，可有效防止醫療服務“偷工減料”；建立智能審核體系，對設備、藥品、耗材的使用進行審核，杜絕以次充好。