本文作者：譚先傑，北京協和醫院婦產科主任醫師
“幫幫我妹妹吧，為了看病，她把房子賣了，賣了98萬3000塊錢……我們也是土家族，將來會以土家族的方式感謝您！”
這是一個患者的姐姐在門診對我說的話。患者本人，說話很少、很慢，很多時候都是以淡然的，確切地說是慘然的一笑，作為回答。
【一】
果然，小曼的姐姐進來就遞給我一沓厚厚的病歷，還有一捆捲起來的CT片子。7年之前，她因為子宮肌瘤做了手術，後來肌瘤復發了，瘤子越來越大，最近三個月長得很快。
子宮肌瘤是發生在女性子宮上的良性腫瘤，子宮肌瘤剔除術後復發是再常見不過的事兒，尤其是3個以上的多發性子宮肌瘤，復發幾率在60%以上。
然而，當小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撐得像即將分娩的孕婦肚子時，我還是倒吸了一口涼氣——這裡面得有多少瘤子，才會把肚子撐成這個樣子！而且，小曼的肚子並不像正常孕婦那樣球形膨隆，而是肚臍兩側增寬的“蛙狀腹”，表明小曼的腹腔內有腹水。這不是好兆頭！
譚先傑醫生 圖
當小曼的CT片子一張一張被貼在閱片燈箱上之後，我沉默了。報告上寫道：盆腹腔巨大融合性分葉狀包塊，下端達盆底，上端達劍突，腸管表面及腸繫膜間多發低迴聲結節，無法計數……
小曼看過當地多家醫院，還去了省城的大醫院，但都被告知已經無法手術，他們讓小曼到北京的協和醫院看看還有沒有辦法。
面對小曼尤其是她姐姐企盼和信任的目光，我無力推拒。
但是，手術怎麼做？雖然以前病理報告是子宮肌瘤，但根據瘤子現在的生長方式，性質可能已經變了。腫瘤與腸管和血管之間的關係如何？腸管會不會像亂麻一樣包裹在腫瘤上？還有，切除這麼多腫瘤，小曼得付出多大代價？腸管、膀胱、輸尿管、血管會不會損傷？術中會出多少血，數千還是上萬毫升？會在重症監護室（ICU）住多久？……所有這些問題中，還有一個隱藏的、無法迴避的問題——這，得花多少錢？
【二】
坦白地說，我對賣房子、賣家產、賣農村流轉土地後看病的患者，有著本能的擔憂。因為，與傾家蕩產行為相伴的，是患者和家屬對治療結局的過高期望。一旦結果是“人財兩空”，就可能引發強烈的失望情緒，甚至不理智的行為。
小曼和她姐姐對不理想的治療效果，真有足夠思想準備嗎？
在我猶豫的時候，小曼再次用一個淡然的淺笑作為回答。我能讀出這淡然一笑背後的心酸和無奈，更讀出了小曼的決絕和坦然。我毫不懷疑自己的直覺，從醫多年，一個人良善與否，幾句簡單交談之後，我是能夠判斷的。
於是，我決定再搏一把！我準備提請婦科腫瘤專業組討論，如果討論認為有必要手術，再提請全院會診，共同制定治療方案。
【三】
接下來的週三上午，婦科腫瘤專業組的討論如期進行。
幸運的是，討論一致認為，小曼腫瘤生長雖然廣泛，但也有可能還是良性，如果不手術，小曼的生命就到盡頭了。
接下來，就是全院會診。這項在協和實施了100多年的慣常制度，現在被稱為多學科診療模式（MDT）。
小曼的腹部CT片，灰度稍高的不規則團塊均為腫瘤，譚先傑醫生 圖
在圍繞小曼的MDT中，來自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平臺科室麻醉科、手術室、輸血科、放射科、重症監護室（ICU）的專家，一起分析討論了小曼的病情。討論結論歸納為四點：第一，患者病情複雜，手術是唯一可取之策；第二，手術需要多學科協作，以婦科為主；第三，手術風險大，不可預知的因素多；最後，如果手術，各科室會全力配合。
那天，我第一次與小曼和她姐姐正式談話，我借用老師郎景和院士的名言，對她們鄭重承諾：“我們不能保證治好每一個病人，但我們保證好好地治療每一個病人。”
接下來，就是為小曼爭取手術資源，也就是排上手術。
小曼的手術複雜，一整天都未必能做下來。如果安排了她的手術，那個手術間當天就不可能再供其他病人使用了，這對於手術資源極其匱乏的我而言，是一個客觀的困難。幸運的是，前不久醫院設立了特殊或疑難重症專用手術間。如果患者的病情符合標準，就可以通過特別流程申請使用。
我們成功為小曼申請到這一資源，將手術排在接下來的週三。
【四】
二月份的最後一個週末，小曼住進了醫院。週一，小曼到泌尿外科放置了輸尿管支架管。週二，小曼到放射科做了血管造影。除了身體上的準備之外，還有一項重要的工作要做，那就是患者和家屬思想上的準備，也就是術前談話，現在稱為病人知情同意。
這是我再次正式和小曼及其親屬談話。等所有流程結束之後，我做了兩點補充。第一，經過如此多的術前準備和如此正式的談話，說明小曼的病情很重，我們很重視，會竭盡全力。第二，談話只是知情同意的必要程序，不是免責聲明。如果治療結果不如所願，我支持你們走法律程序，但有兩個詞請不要出現在起訴書中：一個是草菅人命，另一個是不負責任。可以起訴我技術不到位，或者醫術不高。
說最後這段話的時候，我有一種莫名的悲壯感。
小曼和家屬顯然被我的嚴肅或者悲壯感染了。為了緩和氣氛，我最後說：“雖然手術風險的確很高，但是我這人運氣不錯，相信小曼運氣也不錯，一起努力！”
【五】
一切準備就緒之後，我離開醫院回到家裡。拿出手術解剖圖譜複習了一遍腹腔內臟器和血管的解剖後，很早就睡覺了。
這一次，我甚至沒有向我的導師郎景和院士求助，因為老先生出差去了。但我還是向前輩吳鳴教授做了彙報，他說如果需要，隨時上臺。我還向婦科腫瘤中心主任向陽教授彙報了情況，他說他在手術室，有事可以叫他。
實際上，我還給年資比我低，但手術技術很好的鐘森大夫打了招呼，如果我和主治醫生配合不順手，得請他上臺。他慨然應允。
【六】
我毫無雜念地進入手術室。我拍了拍小曼的肩膀，告訴她不用緊張，我們的麻醉團隊和手術團隊都很強大，做好了一切準備。
一切，似乎都很完美。
然而，還是出現了麻煩。手術前一天，按照主管病房的李雷教授的建議，主管醫生給小曼放了4000ml腹水，緩解了呼吸困難，讓她平臥睡了一晚上，同時也減少了手術中快速放腹水引發循環不穩的風險。但是，可能由於緊張等因素，小曼進入手術室後，竟然不能在手術檯上平躺。不僅她感覺呼吸困難，而且客觀指標——血氧飽和度也迅速下降。所幸，張砡醫生很有經驗，給小曼背後墊上大棉墊，在半坐位下進行了麻醉誘導，成功完成了氣管插管。
8時42分，手術開始。
我們切開腹膜進入腹腔，令在場的所有人都驚呆了：
“腹腔內佈滿了大小不等、形狀各異的腫瘤團塊，恰如古羅馬戰士身上的盔甲，又似法國南部地中海城市尼斯那沒有沙子只有鵝卵石的海灘，還像一面用不規則的石塊砌出來的厚牆……..
“原本應該是小腸和大腸充填的腹腔內，竟然見不到一小段腸管，它們都被腫瘤擠壓到下面去了。除了面目猙獰的腫瘤之外，腹腔內唯一可見的正常器官是胃的下部（胃大彎）。與胃相連的大網膜上，是一根根怒張的血管，直徑是正常大網膜血管的3倍以上。血管的兩邊，綴滿了大大小小、如葡萄、如蠶豆、如黃豆的腫瘤結節.
"手術中必須要切除的器官——子宮和雙側輸卵管卵巢，完全不可見，它們被腫瘤和前兩次手術後形成的粘連，死死地封閉在盆腔深處。腫瘤與腸管及血管的關係，不得而知。”
切除部分腫瘤後發現，腸管表面以及給腸管供血的腸繫膜表面，佈滿了密密麻麻、黃豆到蠶豆大小的腫瘤結節。回收腸管血液的主要血管——腸繫膜下靜脈，直徑是正常人4倍以上，幾乎和正常人的下腔靜脈一樣粗大。
幸運的是，雖然這根惹不起的血管粗得驚人，但它沒有被腫瘤侵犯。更幸運的是，婦科腫瘤醫生最惹不起的、管壁如紙一樣薄、一旦破裂出血就是上千毫升的下腔靜脈，也沒有被腫瘤侵犯。
【七】
手術最重要的一步是切除子宮和雙側卵巢。然而，這一操作極其艱難，甚至是整個手術中最艱難的一段。在一層層、一塊塊和腸管幾乎無法區分的腫瘤和腸管的粘連包裹下，子宮和雙側卵巢根本見不到，甚至用手也捫不到。
同樣糟糕的是，膀胱表面佈滿了腫瘤，與子宮之間分界不清。在這一步操作中，最大的問題不是致命性大出血，而是膀胱或者腸管損傷。
可以說，作為從醫30年的婦產科醫生和從事婦科腫瘤專業16年的婦科腫瘤醫生，是經驗而不全是技巧，幫助了這一步手術的向前推進。
接下來的一步，是把佈滿腫瘤的膀胱腹膜與膀胱本身分離，稱為“反推膀胱”。對於新手而言，這步操作基本相當於盤山公路，有相當難度。但對於婦科腫瘤醫生而言，這是必須會的基本操作。
我們“逐一將腹盆腔各處的腫瘤與周圍的腸管進行分離，結紮切斷與腫瘤相連的血管，將所有直徑大於0.5cm的腫瘤切除下來，修補薄弱的膀胱壁和3處有破損的腸管……"
手術記錄中關於腫瘤切除過程的描述不足100字，實際上手術可以用“慘烈”來形容，切除的瘤子可以用“壯觀”來描述。
8時42分手術正式開始，18時22分手術結束，18時35分小曼被轉送到ICU。手術操作本身，歷時9小時40分鐘。
結果如下：手術切除直徑0.5cm以上的腫瘤1150餘枚，最大腫瘤18X15X8cm，最小者如黃豆大小。不含被送去做冰凍病理的一大塊腫瘤，剩餘的腫瘤共9kg。
實際上，切除的腫瘤應該更重。因為，小曼入院時體重74kg，術後第5天體重51kg，除去7800ml腹水，小曼被切除的腫瘤應該在15kg以上！
【八】
小曼被送進ICU。
術後第一個24小時內要度過的關口就是出血。小曼的腫瘤太多，每切除一個腫瘤就留下一個血管斷端，就有出血的風險。
第二天早上，我和主管醫生一起去ICU查房。小曼已經清醒，但還沒有拔除氣管插管，只能對我的呼喚做目光回應。小曼的腹腔引流不少，是淡血性，多半是腹水。
這讓我放心不少，可以安心出門診了。
不幸的是，門診即將結束的時候，我接到電話，說小曼的血紅蛋白從進入ICU時的115g/L降到了78g/L，超聲顯示腹腔內有較多液體。ICU醫生問患者有沒有腹腔內出血的可能，需不需要積極干預，也就是再次開腹止血。
再次開腹或開胸圈內俗稱“二進宮”，正規的叫法是“非計劃再次手術”。這是對手術者的考驗，因為決策需要由術者做出。通常而言，非計劃再次手術會被評估甄別，甚至被追責，因為畢竟給病人帶來了額外傷害。
我和助手一起仔細回想了手術中的情況，認為我們止血相當確切，手術結束沖洗盆腹腔時，沖洗液可以用清澈見底來形容。我們判斷，小曼血紅蛋白下降的原因可能是術中循環血量不足，術後補液多，血液稀釋的結果。腹腔內的積液應該是再次產生的腹水，因為手術中小曼的腹水生成很快，可以用洶湧來形容。
於是，我請ICU醫生繼續申請輸血，動態觀察血紅蛋白變化。
門診結束已經是晚上7點半，我和主管醫生再次前往ICU查房。小曼的氣管插管已經拔掉，但很虛弱，我要將耳朵貼近她才能聽見她說話。小曼的第一句話是：謝謝譚醫生！雖然很輕，很慢，仍然讓我的疲憊一掃而光。
我們查看了小曼的血壓、脈搏等生命體徵以及引流液和傷口情況，心中有底了——腹腔內沒有活躍出血，不考慮“二進宮”。
第二天早上，ICU醫生報告小曼的血紅蛋白已經回升。下午，小曼轉回到婦科腫瘤病房。
術後第一關，出血關，小曼闖過去了，有驚無險！
接下來，小曼要面臨第二關——感染關。小曼是傳統的開大刀，切口從恥骨一直延續到劍突，足有40cm。
小曼術後第一天高熱39.5℃。對小曼的發熱我們是有思想準備的，用上新一代抗生素，讓它們去幫助小曼與病菌做鬥爭。
欣喜的是，小曼轉回婦科腫瘤病房後的第二天，體溫就降到了正常。
一切，都在向好的方向發展。
然而，我們一直在等待的一個重大事件，卻遲遲沒有發生。這個重大事件，只有一個字——屁。
【九】
不雅的字的背後，就是小曼要面臨的第三關——併發症關。
手術中我們切除了小曼腸道表面及腸繫膜上的1100多個大小不等腫瘤，對腸繫膜的血管破壞較多，術中還對腸管進行了修補。所以，對小曼腸道功能恢復慢，我們也是有思想準備的。在小曼手術後的前3天，我沒有過問小曼是否排氣的問題。
術後第4天，我輕描淡寫地問了小曼一句：“放屁了嗎？”。小曼搖了搖頭，仍然是淡淡一笑，但此時的笑，已經少了慘然的成分，更多的是淡定。
我故作輕鬆地和小曼說，一定會恢復的，時間問題而已。
然而，這個時間問題，卻讓我在接下來的幾天提心吊膽。
術後第8天，我讓主管醫生給小曼申請一個腹部X光片，判斷有無腸梗阻。但當天查房的教授比我更謹慎，直接讓小曼做了胸腹盆CT檢查。
我有點替小曼心疼，畢竟CT檢查比X光攝片檢查貴不少。我以前也會關注病人的治療費用，但沒有這次在意。原因在於，從得知小曼賣了房子看病開始，我內心深處就有一個強烈的“小心思”。
這個小心思就是：不僅要幫小曼治病，還要讓小曼用剩下的錢，去贖回房子或者購置一套面積小點的房子。
當然，萌生這個“小心思”還有另外一個原因。小曼是鄂西土家族，我是渝東土家族。小曼的姐姐給我發信息說：“等回去後，小曼要給您送頭豬”。這種感謝醫生的古老方式和我老家極其相似，只不過老家不是送一整頭豬，而是送一條又肥又大的豬蹄膀。醫生會像錦旗一樣，把它們掛起來。
【十】
術後第10天，小曼報告，她“放屁”了，而且是兩個。
大功基本告成！
實際上，在此之前的兩天，小曼的媽媽和姐姐已經把錦旗送到了我的門診。合影的時候，我雖然笑得頭髮都飛起來了，心裡卻很忐忑。畢竟小曼還沒有排氣，警報並沒有解除，結局尚不確定…….我說錦旗送得有些早了，出院後再送也來得及！
譚先傑醫生 圖
但是，小曼的媽媽用我完全能聽懂的土家族方言說：“不管是死是活，我們都謝謝您了！“
這句話，比送錦旗、比送一口豬，更讓我感動！
【十一】
術後第11天，小曼的病理報告出來了：低級別子宮內膜間質肉瘤。
這可以說是一個壞消息中的好消息。子宮肉瘤是子宮上罕見的惡性腫瘤，包括子宮平滑肌肉瘤、子宮癌肉瘤和子宮內膜間質肉瘤。前兩種惡性程度高，後一種惡性程度低，尤其是低級別的類型。小曼術後不需要輔助放療和化療，可以用抑制雌激素的藥物，如大劑量孕激素，或者抑制將皮下脂肪轉化為雌激素的酶，即芳香化酶抑制劑，就能延緩甚至阻止腫瘤的發展。
我第一時間將這個的消息告訴了小曼和她姐姐。
術後第18天，小曼出院了。
我對小曼說，回去買好房子後，一定要告訴我一聲，我藉此回趟老家。我會去給她喬遷新居道賀，通俗的說法是“溫居“，土家族人稱為“斷水酒”。因為老家修建房子時，上樑蓋瓦是最後一道工序，需要集全村之力，良辰吉日，短時間內，趕在可能的下雨之前完工，將雨水阻斷在房屋之外，然後喝酒慶賀。
我不會把小曼送給我的那口豬帶走，但是，我會在小曼家吃下一大碗土家族紅燒肉，喝上幾碗“土家甩碗酒”，那一定很香，很醉……
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本文節選自：《協和婦產科醫生手記》，人民衛生出版社，作者譚先傑，2022年。
編輯：魯 洋
審稿：楊小明