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I導讀：一問為何一開始沒有血塊而後來出現血塊？二問為何有血塊但沒有疼痛？三問為何月經血色鮮紅？
崩漏伴有大血塊是該止血還是活血？
作者/司慶陽
崩漏是發生在婦人月經的間期或者經期，出血量或行經時間發生嚴重失常的病症。其中發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”，也叫“崩中”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”，也稱“漏下”。除此以外，有些女性經期時間長，淋漓不盡或者經血量大，或者兩者兼有，這些情況雖然夠不上崩漏標準，但是病因都是類似的。
曾經有一女性病人產後8個月行經，因行經期間吃了海鮮，月經行了一個多月也停不了，血量時大時小，整個人疲憊乏力腰痠、頭暈眼花，大便稀溏。問經血顏色如何？回答鮮紅。再問是否有血塊？回答起初沒有，現在有大塊的血塊。再問是否疼痛？回答不覺明顯疼痛，只是小腹有些涼。繼續追問血塊是膜塊還是單純血塊？回答不是膜塊而是較軟的血塊。看舌顏色較淡，舌下略暗。
這昰瘀血引起的崩漏嗎？此時到底是該活血還是止血？我想很多醫生都曾經遇此困惑。我學生時代常常聽到某某中醫名家介紹經驗，用大劑活血藥治好了崩漏，稱之通因通用，在學生時代聽到這樣的案例常令我熱血沸騰，恨不得馬上付諸於實踐，我想因此而犯錯的也不在少數。在這時候，有人一定懷疑是那個中醫名家在吹牛。為什麼很少有人懷疑過自己的辨證失誤呢？我想原因就在於月經中存在大量的血塊這個證據太有力了，簡直無法懷疑，但事實真的是這樣嗎？
從本例來看，我們先假設崩漏的主因是因為瘀血導致的血不歸經，接下來我們要問自己幾個問題看是否能夠解釋的通。
一問為何一開始沒有血塊而後來出現血塊？
二問為何有血塊但沒有疼痛？
三問為何月經血色鮮紅？
這幾個問題一提出來，恐怕瘀血是主因這個論斷就有點兒站不住腳了。那有人一定會提出疑問，如果不是瘀血，現有眼見的這些血塊又說明什麼？瘀血不是主因，但沒有否認眼見的瘀血是一種病理產物。本病例患者病在產後，正是氣血不充之時，此病人脾胃本弱，海鮮性寒，更傷脾陽，恰逢經期，脾不能統血，血不歸經，出血日久，自身正氣隨血亡脫，正氣欲止血而不能，因此出血時多時少，若能迅速止血則不會生成血塊，正因不能迅速止血而在凝血過程生成了大量血塊，血塊隨經血排出。病理過程一說出來，上面的幾個疑問也解釋得通了。此時治療如再行活血逐瘀，定致血崩而成壞病。
因此雖有血塊，治療仍以養血止血為主，兼以健脾益氣，以膠艾四物湯為底將艾葉換為艾炭，去掉活血的川芎，加仙鶴草止血，少加肉桂溫下元，併合四君子湯，患者服藥兩劑則血止，為防止再出血讓其再服五劑，後追訪次月經行正常來潮。
一定還有人會追問，為什麼不能使用三七這種既能活血又能止血的藥物？
答：三七這個藥物是以活血為主，主要針對瘀血導致的出血使用，兼治跌打損傷，本例瘀血不是主因而是兼症，用這個藥物就沒有必要了，使用止血藥物即可止血，使用當歸、芍藥兼可和血。
那什麼情況可以用活血逐瘀、通因通用呢？
答：血乃人身精微物質，可以說多數情況的崩漏出血都要先止血為要，止血以炭類收澀為優，益氣養血輔之，出血量較大當歸補血湯也可加入。然事無絕對，如果內膜難以剝脫，症見膜塊大塊剝脫，伴有劇烈腹痛，或者血色暗黑細碎，腹部刺痛，均屬瘀血內阻之象，強行止血，出血可止，可能留瘀，再次行經則其病如故，此類治療當以活血逐瘀為主，如果出血較多已經傷正，則兼益氣養血止血。辨證論治是老祖宗傳承給我們中醫人的法寶，它告訴我們中醫人要永遠追求真理，不可一葉障目。
來源：中醫書友會，本文為作者投稿，作者/司慶陽。轉載請註明出處。
崩漏病例分享
作者/宋柏杉
崔某，女，31歲，月經量大不止20余天，在某醫院用止血藥，血止七天後再次出血，量大，每天換二十多個衛生巾。今日來診，予以膠薑湯一劑。很多人問這個病例怎麼辨證啊，是寒是熱呢？其實中醫辨證有時候很簡單，這是個條文證，有這些症狀直接開就可以。
《金匱要略》桂林古本里“婦人陷經，漏下黑不解，膠薑湯主之，又主婦人月經過多”。婦人經水，溫則升而赤，寒則陷而黑。血藏於肝而肝生於腎，腎寒不能生木，木鬱血陷，則漏下黑色，久而不解，此以寒水之失藏，風木之善洩也。
阿膠15g，生地30g，川芎10g，當歸15g，白芍15g，艾葉10g，生薑30g，黃酒200g。
臨證之時，治療崩漏，各家有各家的特色經驗和慣用方劑。傷寒論裡治療此病也有幾個方劑。只要辨明患者的證候病機，確立了治法，用什麼方子，就是看各自選方用藥習慣了，效果不會相差很多。
小編前幾天也治療了一例跟宋老師醫案中一樣一樣的患者。患者首診是因為月經三月未至來診，怕冷、手腳涼，舌下絡脈明顯，脈沉細弦。予溫經湯合失笑散一週，月經順利而來。到第5天時將近結束，又突然落下黑色的碗大的血塊，且持續3周餘，沒有要停止的意思。
聊天記錄是患者聯繫我時，已經出現了小腹下墜、心臟不適感。
我慌亂的心情自不必說，當務之急是趕快止血。我給患者開了兩個處方，處方1：是上文宋老師開的膠薑湯原方，包括加200毫升黃酒入煎。處方2（一位中醫同道分享過的地榆苦酒湯）：地榆250克，一瓶陳醋煎，一小時內喝完。
患者兩個方都抓回來後，我考慮地榆看起來可能止血效果更好一些，我就讓她先吃了這個方。結果3點鐘吃的，到下午6點都很好，但是6點多過後又開始落血塊。
此時我只剩最後一根救命稻草了，我大膽的讓患者加黃酒把膠薑湯煎服。
好在好在，的的確確就是這一劑膠薑湯止住了患者的血崩。當我收到患者說一夜安好的時候，我真想大聲的喊一句：真是感謝仲景，感謝宋老師！
本文為宋柏杉老師的一則醫案，徐芳整理分享。轉載請註明出處。
曾在某醫院行止血治療，輸注止血藥，身體僵硬，把身體都輸硬了，用她的話說：“這血都定了，要凝了，但是我底下這血，嘩嘩的往出流，止不住。”後來西醫想要給她進行子宮切除術，患者拒絕，經多方中醫治療無效，經人介紹來到我門診。
每天排出大量血水，我一直認為女性很奇怪，你看她就這麼天天地流血，也看不到什麼明顯的貧血，這要男人流這些血，早死了，這女人就很奇怪。女人是以血為本，天天流特別多，衛生巾都不行，得用紙尿褲，一張一張往出扔，後來我還特意讓她留一個，我說我看看，你究竟是不是血，這一天下這麼多血，你能活著，我都覺得奇怪。後來一看還真是，就是那種淡粉色的水。
伴見輕微腰痠，臉色略黃，體力尚可，飲食可，二便無異常，舌淡苔白，脈沉細。診斷是崩漏，證型是衝任虛損，我們用的是姜膠湯。
阿膠20g，熟地30g，當歸10g，白芍15g，川芎10g，生薑30g，炙甘草15g，黃酒200ml。3付，水煎服，日三次。患者服用一劑中藥血止。
因為她年頭太長了，我沒開一付，開了三付，患者服用一劑中藥血止，就是一劑，姜膠湯治療的衝任虛損，就是一劑，非常好用。
二診處方血府逐瘀湯加味。當歸5g，生地10g，桃仁5g，紅花5g，赤芍5g，枳殼5g，柴胡5g，川芎5g，桔梗5g，牛膝10g，生水蛭5g，益母草10g，劉寄奴10g，炙甘草3g。7付，水煎服，日三次。
為什麼又改成血府逐瘀湯了？因為在下血日久，裡邊的絡脈會有瘀血，我們用它做一下清道夫的工作，清理一下絡脈。
三診處方右歸丸，填精補腎來善後。熟地20g，附子6g，肉桂6g，山藥30g，山萸肉10g，菟絲子15g，當歸10g，杜仲15g，鹿角膠10g，枸杞子10g。7付，水煎服，日三次，善後。
這是一個補腎法善後，患者要發怵喝中藥，完全可以用丸藥，有現成的成藥。
我們把崩漏，分為幾個證型：一個是血熱妄行，第二個衝任虛損，第三個瘀血阻滯，第四個宮寒不縮。
第二個證型衝任虛損，衝脈是十二經脈之海，又為血海，如果衝任虛損，也會導致陰道大量出血，伴見腰痠，平素月經量或多或少。因為屬於虛證，或者曾經多次引產，體弱舌淡，尺脈虛，在月經婦科病裡邊，對脈象的把握，我們一定要好，才能診斷。
我們培補衝任，固經血，方劑選用膠薑湯，這張方子，一般都是一劑血止，衝任虛損的就是一付，不用開第二付，有的時候開三付也可以，這個黃酒是每付二百毫升，黃酒的量不能缺斤短兩，可以多不能少。
還有一個問題，膠薑湯和膠艾湯都能夠治婦人下血，但是兩個有點區別：
一個膠艾湯它的重點是溫裡。這種下血往往有腹痛，不論妊娠下血，還有半產下血，或者婦人平時有崩漏的情況，只要是裡寒，一般都兼有一點點的腹痛的，就選用膠艾湯。
膠薑湯在金匱裡邊有方名，但是沒有具體藥物組成，我們採用的是《桂林古本傷寒論》裡邊的膠薑湯。膠薑湯一般來說，一般偏表寒的多一些，或者不是妊娠期下血，我們就更多的選用膠薑湯，膠薑湯用之於臨床療效確切。
膠艾湯我們也用過，一部分人也有效，不是妊娠的崩漏。但是在有效率方面，沒有膠薑湯好用，這是我個人的用法。
膠薑湯的原理是外有表寒外束，人體外部的壓力變大，底下又漏血，我們想從外面用大量的生薑，把表寒一散，兼有溫通的作用，然後養血補衝任，血就止住了，有個開蓋子的作用。
膠艾湯更多的是溫裡，走裡面。大家臨床自己摸索一下。其實膠艾湯更多的是用於安胎，懷孕了之後又有先兆流產，這種情況出血。而且還有腹痛，有腹痛一般用膠艾湯。
本文由宋柏杉老師日常門診和講課記錄整理而成。作者/宋柏杉。轉載請註明出處。
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