診餘思辨實錄——眩暈如何辨虛實？

匡武

中醫寶典

診餘思辨——從眩暈病看虛實辨證對選方用藥的重要性

關於“眩暈”

最具代表性的三家

關於“眩暈”,《內經》“諸風掉眩 ,皆屬於肝”，是從風從肝立論。

後世最具代表性的三家：

金代劉完素的《河間六書》有“風火皆陽,陽多兼化,陽主乎動,兩陽相搏,則為之旋轉”的論述;

元代朱震亨《丹溪心法》的“無痰不作眩”說;

明代張介賓《景嶽全書》的“無虛不能作眩”論。

張介賓在《景嶽全書》中曰:“眩暈一證 ,虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過十中一二耳。”

其實風、痰、虛，無非是想概括一個眩暈的最終病因病機，我更贊成張景嶽的從虛立論。

景嶽在《質疑錄》中有這麼一段挺精彩的，原文摘錄如下：

眩者，頭暈也，眼有黑花，如立舟車之上，而旋轉者是也。劉河間專主於火，謂肝木自病。經雲：諸風掉眩，皆屬於肝。肝風動而火上炎也。故丹溪嘗言無火不生痰，痰隨火上，故曰無痰不作眩。夫眩，病也。痰，非病也。痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生者也。若雲無痰不作眩，似以痰為眩病之本矣。豈知眩暈之來也，有氣虛而眩，有血虛而眩，有腎虛而眩。氣虛者，陽氣衰乏，則清陽不上升。經雲：上氣不足，頭為之苦傾是也。血虛者，吐衄、崩漏、產後血脫，則虛火上炎，眼生黑花。

經雲：肝虛則目無所見是也。腎虛者，房欲過度，則腎氣不歸元而逆奔於上。經雲：蒙招尤目瞑，上實下虛，過在足少陰、巨陽。又云：髓海不足，目為之眩是也。風火之眩暈屬外感，三虛之眩暈本內傷。其雲痰而作眩者，必內外合邪而後痰聚而為害，非竟主乎痰而可以為眩也。若一純攻痰，而不大補氣血，壯水滋陰，以救其本，病未有不斃者也。

顯然眩暈之由不止一途，根據張景嶽的觀點，首先得分清外感和內傷，而後內傷基礎上，在辨虛實，其中“虛者居其八九 ,而兼火兼痰者 ,不過十中一二耳”。

我臨床上主要是先辨虛實，因為外感病眩暈而就診的多不是以此為主症，所以也就無虛細辨了。

而內傷，我認為虛實的辨別很重要，雖然臨床上我們經常會辨成虛實夾雜，即便如此虛證佔主要問題，還是實證佔主要問題，也是需要細辨的。

一個眩暈反覆發作兩年的患者

怎麼能快速鎖定到

苓桂術甘湯和當歸芍藥散上呢？

這是一個眩暈反覆發作兩年的患者，是一位六十多歲女性，中等體型，面色暗黃無光澤，就診時主訴眩暈不適，時有耳鳴，體位變化時明顯，當地醫院查X片檢查考慮頸椎病，予以按摩理療及中西醫治療未見明顯療效。近期眩暈不適明顯，無頭痛不適，晨起時有噁心，無嘔吐，時有陣發心慌汗出，口乾不喜飲，納尚可，大便幹稀不調，小便可，眠差，多夢，無明顯寒熱喜好。舌淡暗，苔略水滑，脈沉。

對於這麼一個患者，我們怎麼來辨別虛實呢？

首先我們得明確虛包括氣血陰陽，實的話多認為邪實，邪實包括痰飲、痰溼、瘀血、食積、氣滯、六淫邪氣等，但是從內傷來看六淫不在其列，因此我們只需辨別出其他幾種邪實。

很顯然這個病人有血氣不足，邪實是以水飲為主，因此我選用了當歸芍藥散合苓桂術甘湯來治療，藥進七劑眩暈陰霾盡散，再進七劑鞏固而後告愈。

其實對於這個病人如果光辨證到血氣不足，兼有水飲停聚，選方用藥上還是有一大堆選擇，怎麼能快速鎖定到苓桂術甘湯和當歸芍藥散上呢!

這就需要胡希恕老中醫所推崇的方證辨證，但是辨方證的另一個前提是辨藥證，有了相應的藥證，我們就可以很快鎖定方證。

該患者眩暈水飲所作，眩暈可理解為氣上衝，桂枝是一個很好的治氣上衝的藥物，所以很快就可以鎖定到桂枝系治療水飲的方證上來，再根據患者小便暢利，除外五苓散證，因為有心悸、大便幹稀不調的問題，很容易想到用茯苓、白朮，所以苓桂術甘湯再好不過了。

而且患者有血虛，很容易想到四物湯，但是四物湯中地黃為寒性藥，於水飲當以溫化不利，所以很容易考慮到當歸芍藥散，經過層層篩選，所以方劑就被摘出來了。

這時候還不算完，你得進一步考慮患者目前是以虛為主，還是以實為主，用量上是需要加減變化的。

這個病人目前水飲停聚為主，因此我將茯苓、白朮的用量加大了，而當歸、白芍、川芎的量相對少一些。其實還是那個氣血水的問題。

另一位眩暈的患者

雖然已經七十有餘

但依然頭髮烏黑濃密

還有另一位眩暈的患者，患者雖然已經七十有餘，但依然頭髮烏黑濃密，一問居然是天然的，不是後天人造的，稟賦實屬難得啊。患者形體中等，皮膚偏白，面色潮紅，痛苦面容，不欲睜眼，睜眼則天旋地轉，咳嗽少痰不易咳出，時噴嚏，鼻流清涕，自訴每年到春初即發病，曾當過敏治療，並查變應原等檢查，效果一直不佳。刻下是口乾不欲飲，口中黏，口苦，食慾缺乏，眠尚可，二便尚可。舌暗紅，無苔，舌上可見一層薄薄潤潤的黏液，脈弦細。查腹可見右側脅肋部有輕壓痛，胃脘部按之不適。

這樣一個患者在你面前，我們首先容易入手的是患者舌象，暗紅無苔，可見滑的黏液，顯然是陰虛體質，結合患者烏髮濃密，真所謂“陰精所奉之人”。

我還是從虛實辨別入手，單從體質來說，患者面色潮紅，舌紅無苔，口乾等，此人顯然陰虛為主。

進一步辨別邪實，無非是痰溼、水飲、瘀血、食積等，患者很顯然沒有食積，很容易考慮到有痰溼或者水飲，進一步鑑別，患者苔滑，鼻流清涕，口中黏，加上腹診的脅下壓痛，還是考慮水飲。

因為患者本身陰虛，火就偏旺，如果是痰的話，顯然痰火會膠著不解，自然見不著什麼清稀的鼻涕了，舌上也不會是這般似苔非苔，似水非水的東西，而是濁膩的苔。

那麼還有一個問題，瘀血呢，患者有沒有呢？

單從舌象暗來看，加上患者年高久病，瘀血或多或少還是有的。但不是主要矛盾，很顯然患者沒有瘀血不通的痛症，也沒有瘀血阻滯其人如狂等精神症狀，甚至沒有瘀血所致的陽不入陰的失眠。

這樣一來，我得出患者屬於一個陰虛水飲內停的大致病機。

眩暈是因為陰虛火偏旺，虛火夾水飲上擾清竅，因此出現眩暈。

很顯然豬苓湯可以一試，但是患者口苦、食慾缺乏，胸脅按之不適，很顯然與肝有關，加之患者發病在春季，地氣上浮，跟肝木也難撇開關係，怎麼著也想用點柴胡疏肝之類的吧！

哦你還別忘了，患者陰虛著呢，柴胡不是劫肝陰嘛！

那怎麼辦，可以用一貫煎啊，川楝子是個苦寒的藥物，首先從寒的這一方面來說至少對治目前之熱，但是陰津陰液是通過脾胃生化而來，苦寒藥如果量多了，勢必會敗壞脾胃，陰津陰液化生困難，總非治本之道吧！

因此我選用了一貫煎合豬苓湯來治療，考慮患者目前眩暈嚴重，如果沒有水飲的邪氣上擾，患者一直也是陰虛的本體，眩暈不也沒發作，所以水飲的邪實目前是主要矛盾，因此豬苓湯中蠲化水飲的藥物適當加重了，而陰虛的本體用藥適當的減少了一些。