行業“大咖”暢談醫院醫保管理

高質量的醫保支付方式改革離不開高質量的醫院醫保管理，支付方式改革與醫院的高質量發展是一種相互促進的關係。在這個互動過程中，醫院醫保管理者既要“埋頭拉車”，做好醫院醫保精益管理，也要“抬頭看路”，正確理解和把握改革的政策與趨勢。隨著醫保改革的不斷深化，醫院醫保管理者還要與醫保部門協同，完善醫保政策，做好“修路”的工作。在下一步醫保支付方式改革當中，應更加關注基於臨床的真實世界研究，在病種組合及其分值的設置方面，基於價值不斷進行優化。

另外，隨著DRG/DIP改革擴面，我們還可以暢想在進一步的改進中，將DRG和DIP融合，形成中國本土原創的醫保支付方式。這是醫保和醫院走向高質量發展的路上值得謀劃的事。

公立醫院高質量發展主要強調發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加註重人才技術要素。這三個轉變與醫保支付方式改革的目標是一致的。

比如，實行醫保總額預算管理，雖然直接切入點是確保醫保基金收支平衡，但從另外一個角度來看，醫保的結算方式、支付標準的設定、結算水平與醫院墊付水平都對醫院的行為產生了影響。總的來看，在醫保總額預算管理下，醫療服務供給側受到3個因素的影響：醫保基金支出、醫療費用、報銷比。報銷比例相對穩定，醫保基金支出總額也確定了，那麼費用如何控制、控制在什麼水平，醫院要通過精細化管理來調節。

DRG（疾病診斷相關分組）既可以評價科室的服務效率，也可以評價單個醫生的服務效率。為了適應DRG改革要求，醫院必須要從規模擴張轉向內涵式發展，實行精細化管理，提升質量和效率。

陝西省人民醫院首先建立了以醫院黨委書記、院長為第一責任人的醫院醫保管理機構，成立了醫院醫保管理委員會，在院內構建了四級醫保管理的體系。醫院在每個臨床科室和醫技科室設置醫保聯絡員，使制度能夠落實到每個臨床醫技科室。為實現多部門聯動，醫院建立了長效機制，醫院醫保工作也已經不僅僅是過去的收賬、付費、結算，而是建立在藥品、耗材、收費、醫療行為等多重管理基礎上的綜合管理。醫院每月定期召開聯席會議，報告醫院各項運行指標的情況，發現問題隨時解決。

為了把支付方式改革的理念灌輸到醫院臨床科室和相關職能部門，中山大學附屬第一醫院領導高度重視，醫保管理部不斷創新，開展多種形式的培訓。醫院將每年12月作為醫保宣傳月，每年設置一個主題，開展醫保管理系列宣傳活動。

醫院還積極改革管理模式，醫保、醫務、財務、信息、醫工部和耗材管理部門圍繞醫保精細化管理，形成多部門協同管理。由醫保部門牽頭、院領導帶隊，醫院開展多部門聯合行政查房，結合前期調研，解決臨床科室在醫保管理中存在的問題。特別是用他們熟悉的語言，把複雜的政策轉化為直接的要求，針對問題提出合理化的建議，確保醫保改革政策的高效落實。

新時代的醫保改革對醫院醫保管理有了更高的要求，也賦予醫院相關職能部門新的機會和責任。醫療機構要在“一把手”負責制下，創建醫保多部門協同的醫保管理格局。

為了最大限度發揮DRG改革的成效，要讓醫保支付制度改革起到槓桿作用，使其與臨床醫療強調的醫療質量和患者安全緊密聯繫起來。特別是通過績效考核的方式，對那些非必要、低價值的醫療行為進行糾正，對創新和高價值的醫療模式進行引導。從醫保的基金安全和醫保高質量發展的雙重視角出發，用好基金的戰略性購買能力，促進醫保、醫療、醫藥的聯動和協同發展。

對醫院來說，支付方式改革既是機遇也是挑戰。醫院醫保管理能力大幅提升，醫保精細化管理水平更高，醫保管理人才隊伍也得到了強化，醫保管理人才無論是數量、學歷還是專業知識方面，都得到了明顯提升，人才結構更加合理。醫院醫保管理工作也多為院長、書記等“一把手”負責。這些方面的變化都給醫院醫保管理水平提升帶來了歷史性機遇。

支付方式改革帶來的挑戰也是前所未有的。在醫保按項目付費時期，醫保主要從合規性角度進行管理；隨著支付方式改革的推進，醫保管理要充分考慮臨床路徑的合理性，並在臨床路徑和醫療行為合理性的基礎上進一步提高醫療服務的性價比，醫保管理的責任全面提升。為了適應新的改革形勢，醫院醫保管理必須從單一部門管理轉向綜合協同管理，甚至要融入醫院全面管理核心；醫保各項政策的落實已經滲透進醫院學科建設和整體發展戰略規劃的層面。

DRG支付方式改革的背景下，醫院如何才能行穩致遠？首先要做好信息技術支撐。沒有數據分析系統，意味著管理者很難使用DRG工具對臨床實施精細化管理。為了提供更好的信息技術支撐，遼寧省腫瘤醫院進行了一系列流程改造，整合全套業務流程，開發了更為完善的數據分析系統。該系統由42個模塊組成，可以為管理者提供從基礎應用到精細化管理所需的各種數據支持，以及醫院制定戰略決策所需的信息。

我們將規範用藥與臨床路徑相結合，引進DRG病案編碼管理系統和DRG醫院決策分析系統，並將81個病種目標費用植入軟件，以住院患者的醫療信息和瀋陽市醫保局DRG分組結果以及標杆值為基礎，對醫院財務管理、醫務管理、費用管理等進行分析，為醫院提供以DRG為基礎的全面管理的信息支撐。

武漢市第一醫院從2016年開始引入DRG管理系統，最初用於醫療質控，並逐步延伸運用到醫保管理、藥耗管理等各方面，開展基於DRG的院內綜合管理。

醫保DRG付費改革是涉及醫院全方位管理和深入治理的一項綜合工作，不是醫院醫保辦一個部門能夠完成的，醫保辦更多起到統籌協調DRG付費相關工作、促進各部門協同合作的作用。武漢市醫保DRG付費實施以後，武漢市第一醫院由“一把手”院長親自掛帥，醫保辦作為牽頭科室，在院內組建了DRG付費專班，包括醫務處、病案統計室、信息中心、財務科、藥學部等多個職能科室，多部門協作、共同推進醫院DRG綜合改革。

DRG改革不是醫院醫保辦一個部門可以推動的，各相關職能部門都發揮著重要作用，因此必須形成多部門聯動合作的管理格局。比如，醫保支付方式改革要對醫院進行臨床路徑的優化、耗材和藥品合理使用的管理，以及績效管理和全面預算管理。這些工作都要各個相關職能部門密切配合才能順利推進，最終實現醫院高質量發展。

醫院醫保管理多部門協同是非常好的途徑。目前，醫院職能部門的功能定位仍然是按照不同功能，分屬不同部門來管，比如，規範醫療行為仍然由醫務部負責，耗材和藥品分屬設備處和藥學部管理。而當前醫保改革的政策要求高，需要依賴各部門聯合推動。醫保辦承擔著非常重要的“外聯內通”的功能，協調各個部門共同合作，從而發揮最大的作用。

在整個醫保支付方式改革和醫院高質量發展當中，醫院醫保辦應該起到重要的橋樑和紐帶作用。從整個醫保改革和發展過程來看，實現這個目標要做好以下四點：

第一是建立管理組織框架。過去醫院醫保管理是醫院分管副院長負責，現在變成醫院的“一把手”工程，強化了組織框架。

第二是建立醫保管理制度體系。我們建立了醫保管理委員會制度，下設各個職能部門並明確了各自的責權。

第三是醫保管理隊伍建設。為了適應當前醫保改革，對醫院醫保辦的要求和相關管理人員素質的要求越來越高，要集合各方面專業人才：不僅要有衛生統計學方面的人才，還要有臨床的人才，還要有財會、運營方面的專業人才。為此，我們醫院建立了內部培訓制度，並且通過“送出去、請進來”等方式不斷強化人才隊伍。

第四是醫保管理多部門協同。醫保辦對醫保支付數據進行統計分析，並將發現的問題交給相關部門處理，並要求一星期之內做出回應，真正實現了計劃、實施、檢查、處理的醫保管理閉環。

天津市DRG付費一年多以來基本實現患者、醫療機構和醫保三方共贏，患者的個人負擔明顯下降。就天津市第三中心醫院而言，DRG付費之後最大的變化就是倒逼醫院內部從規模擴張向精細化成本管控的方向來發展。

醫保按DRG付費最大的作用是促進了醫療資源的合理配置。宏觀上促進了區域醫療資源資源優化配置，微觀上也在優化醫療機構內部的資源配置。醫療資源一般包括人力資源、設備資源。醫保按DRG付費之後，對相關病組的費用結構進行分析，就可以找到資源配置中的問題和不足。醫院可以對重點學科、優勢病種和貢獻率較大的病組，優先進行資源配置。

推進DRG支付方式改革要注意避免新的政策性虧損。DRG依據過去幾年的醫療數據確定支付標準。但隨著最新臨床研究成果的應用和各種新技術的出現，診療方案及其成本將發生動態變化。這就導致有些病組的治療必然會超過平均值，進而造成醫院虧損；有些病組的治療成本則降到了平均值以下，醫院處於盈利狀態。由於每家醫院的病種結構不一樣，一些醫院就會出現結構性的虧損和結構性的盈利。

目前，綿陽市中心醫院並沒有將績效考核與任何虧盈指標掛鉤。我們主要是把虧損嚴重的病例找出來，讓藥學和耗材管理委員會對費用結構進行分析，看有沒有不合理檢查檢驗、藥品、耗材等費用。我們最終目的是在DRG、DIP支付方式背景下儘量讓醫療迴歸本質，而不是讓醫生過多考慮盈虧問題。

文：姜天一

編輯：連漪

審核：張士國