千鈞一髮,益氣託邪治頑疾

導師張絢邦教授(1936年10月—2002年11月),浙江桐鄉人,早年就讀於嘉興醫校,1962年上海中醫學院首屆畢業,1992年被確定為全國首批五百名老中醫藥專家學術繼承人導師之一,曾先後被邀聘為俄羅斯聖彼德堡巴甫洛夫醫科大學客座教授、哈薩克斯坦心臟病學會名譽委員、福建中醫學院名譽教授、上海中醫藥大學研究生導師、澳門中醫藥研究學院名譽院長及終身教授。

業師師從江南名醫張伯臾、程門雪、劉鶴一三位前輩,在繼承發揚,推陳出新的基礎上已渾然自成一家,其廣取而不雜,博採而不亂,能於紛繁病證中識得真候,把握機宜,出奇制勝,臨證多以內科疑難雜證為其長。我從畢業實習時即有幸隨師抄方會診,直至1997年終於正式批准為張老師的全國第二批名老中醫藥專家的學術繼承人。臨證頗有心得,現舉二例,以飱後學。

導師曾率專家組赴莫斯科參加一個由多國專家會診的病例:“克隆病”伴泛發性皰疹樣膿瘡病案。那是1998年春,老師接到當時獨聯體衛生防疫部的會診邀請。

患者名叫阿曼諾娃,女,23歲,住莫斯科第四醫院特別病房,病起於產後百日,突發高燒,關節疼痛,腹絞痛而入院,按急腹症非手術治療,20天后,痛減,但胸腹至四肢有小膿皰樣皮疹,迅速泛發全身,融合成片,自潰後大片脫落,流液甚多,伴有間斷髮熱,遷延三四個月,經多國專家會診,認為與免疫異常有關,診斷為“克隆病”,經予抗生素、激素、免疫調節劑並自體植皮兩次,均無效。

張師會診時見患者除面部、雙手及腹股溝內側小塊皮膚完好外,幾乎體無完膚,瘡痂脫落後如剝皮宿兔,植皮處未癒合且慘淡晦暗無生氣,面色蒼白,形體消瘦,精神委靡,言語低怯,畏風,身熱,飲食不思,夜寐欠安,腹脹隱痛,大便乾澀,舌前半質紅苔淨,根濁黃膩,脈弦細滑數,太溪脈細弱無力,趺陽脈反浮大。

辨證屬溼熱內蘊,化毒侵淫。

且新產百日,復經兩次植皮手術,疹潰流滋,重傷氣血津液,日久邪戀正虛。

亟擬益氣養血,滋陰生津以扶正,清熱敗毒,化溼分消以祛邪。方用生黃芪、全當歸、西洋參、蒲公英、金銀花、連翹、生地、玄參、茯苓皮、滑石、枳殼、炒谷芽、炒麥芽。

兩劑後再診,大便暢利,夾少量黏血,脘腹盡舒,自索飲食,皮疹脈舌同前,說明胃氣漸復,腑行已暢。

宗法,上方去玄參,黃芪、金銀花倍量,加石斛、秦皮,炒貫仲。另兌琥珀粉,以化瘀養心安神;珍珠粉,生肌斂瘡。

沖服3劑,後再診,精神漸振,飲食已馨,便暢熱退,寐安,皮損流滋顯減,植皮處膚色紅活,有生機,苔轉薄白,寸口脈細濡,弦數之象已斂,辨邪勢漸退,氣陰已有來複之機,方藥調整,去西洋參,用生曬參,倍增生黃芪以重益氣託邪生肌之力,邪熱已斂,蒲公英、金銀花減量,入川芎、赤芍、白芍、丹參、柏子仁等養血和血之品,以助氣血化生,配益元散包煎以清熱除煩。

四日後再診,面色白潤隱紅,神清氣爽,語音清朗,食寐便俱佳,皮損明顯收縮、乾燥,植皮處已有新生肉芽,乃正氣漸復,邪勢漸退,轉為扶正固本。

此轉危為安一案,充分體現了辨證論治原則,在國際醫界同行中,以療效顯示了中醫藥學的優越性。

師雲,補虛瀉實,為中醫不越之規,亦為體虛久病的治療總則,然而病久至虛,罹患雜病,病程多長,即使實證每多實中有虛,虛實夾雜。臟腑同病,補虛瀉實。注意通補兼施:凡六腑通降失司,當以通為主,以降為和,補攝五臟,有時靜中寓動,動中寓靜,降濁升清,通陽理陰,用之得法,簡直出神入化。

不僅外感時證祛邪扶正,且內傷雜病也始終把握“通補”兩字。師常告誡,“瘀血痰飲留滯者非通不能祛其邪,氣血陰陽不足時非補不能復其正”。必須嚴密觀察,嚴格掌握。在運用“通法”時不可攻伐太過而重傷其正;在運用補法時不可隨意蠻補,而拘留其邪,以免補而壅塞膩滯,通而耗散流失。

本案特點為初起新產高熱,氣血兩虛、邪熱內侵,繼而皰疹流滋,兩次植皮,重傷氣血耗液傷津,使熱毒流連內陷,正不勝邪之勢。此時雖虛不可蠻補,雖熱不宜苦寒,故全方用黃芪、洋參以益氣養陰,以託毒外出,生地、玄參滋陰生津,金銀花、連翹、蒲公英以清熱敗毒,多以甘寒而少用苦寒以免耗氣生燥。方中尚有當歸補血湯、四妙勇安湯之意,而琥珀、珍珠及益元散配之亦妙。

此外,案中凸顯在危重之候的診療時,尚需三部九候憑脈,更能全面反映病情,去偽存真,如“太溪脈細弱無力,趺陽脈反浮大”說明正氣虛極,久病及腎,溼熱邪毒,內蘊鴟張,尤其趺陽脈、太溪脈在別陰陽盛衰,候胃氣有無、邪氣淺深,以及預測病情吉凶等均有重要參考意義,也給後人以啟迪。

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