“看中醫”，二十五年腹瀉一旬瘥

2007年11月的一天，我在門診接診了一位徐姓女性患者。叫過病人的姓名和就診號後，聽見診室門外應了一聲後半天沒人進來，我和幾位隨診的實習同學不由目光都注視著診室門口，好一會才有兩人進來，原來患者是由人扶持著蹣跚地緩慢步入診室。上海11月份的氣溫還算溫和，但這個患者著裝厚重，還裹著一件毛毯。一望之下，神怯形寒，真是可用“骨瘦如柴”來形容，面龐消瘦乾枯，眉頭緊鎖，滿布愁容。我心想這位年紀大約古稀之年的老太，應該是個久病之人。接過病歷本，一看患者基本資料，方知大謬，久病不假，但年紀剛過五旬。待其坐下後開始詢問病情時，患者語聲低微，雖近在咫尺，幾不可聞，需貼近仔細分辨，方能聽清。

原來該患者51週歲，但患慢性腹瀉已25年！既往多次腸鏡僅提示輕度的結腸炎，其他如血液生化、大便培養及內分泌激素等其他檢查均無特殊發現。多年來輾轉於各大醫院消化專科求治，診斷為慢性腹瀉（結腸炎？腸功能紊亂？），反覆治療均無顯效。每日服用易蒙停3粒，腹瀉依舊，飲食亦逐步減少，形體逐漸消瘦，目前體重只有30公斤！稍勞既覺困頓異常，體力不支，活動範圍日益減少，近來發展到獨自不能外出，日常生活範圍基本限於室內，痛苦異常。既往都是就診於各大醫院西醫消化專科，從未求治於中醫。

詢問病史得知，多年來患者每日大便一直五六次，四季均如此，糞質稀薄，並無黏液、血液，穢臭之氣不顯。便前有時稍有腹痛，便後可緩解，小便自利，納呆食少，喜溫軟食。不能耐受生冷瓜果蔬菜，西瓜、生梨、香蕉等瓜果稍進食，腹瀉必定加重。只能選擇性地偶爾吃點蘋果等，且必須要削皮後再加熱食用才不致腹瀉。常年畏寒怕冷，四肢不溫，自訴酷暑之時，亦基本不出汗，從不用風扇、空調。觀其舌質淡嫩，苔薄淨，脈沉細。

這個患者的病史長，症狀典型，中醫證候特點亦明顯，旁邊隨診的幾個實習同學都對這個病人表現出很大的關注，一個個認真地聽病史、看舌苔、摸脈搏。中醫四診之後，我注意到學生們對這個病例很感興趣，而且病史和臨床症狀又很有特點，我就問：“這個病人中醫診斷上很清楚，但具體證型如何？”幾個人都說中醫診斷上屬於洩瀉沒問題，且病情纏綿多年，屬久瀉範疇，但在涉及分析具體病機上有些把握不住，證型上都認為應屬於虛證，但涉及具體的臟腑以及偏於氣血陰陽哪一方面上有些糾纏不清。

因為門診上也沒有太多時間討論，我就簡單地分析了一下：久瀉多年，脾腎不足之象明顯；而久瀉、食少，氣血生化乏源，氣虛及陽，肢體臟腑失於溫養，虛寒之象亦漸顯露。治療上不僅要求本，久病經年，還需緩緩圖之。對這類病人我們要儘快取得療效，給患者以信心她才能堅持治療，所以治療原則上要標本兼顧，具體處方上要綜合考慮，多法並施，兼顧標本，處方如下：

白芍藥30克，陳皮9克，防風9克，茯苓30克，蒼朮、白朮各15克，烏梅18 克，山楂炭30克，五味子9克，補骨脂15克，吳茱萸6克，炮附子9克，砂仁、蔻仁各6克，澤瀉15克，山藥30克，黃精30克，白扁豆15克。10劑。

到了約好複診的那天，幾個隨診的實習同學都頗有興趣地等著這個病人的到來。病人如約就診，仍是形寒神怯，但面露喜色。原來服藥1周內大便次數便見減少，近幾天已經是每日1次，並逐步成形，胃口也有所改善。多年頑疾，1個星期見效，不僅患者喜出望外，療效之好之快也有點出乎我們的預料。患者對治療的信心大增，表示一定要堅持吃藥，徹底根除宿疾。我們也對她說患病多年，要堅持一段時間治療，以圖根治。前法獲效，且基本病機未變，守法繼進，前方去白扁豆，加仙鶴草30克溫中益氣，繼予14劑。並叮囑平時一定注意飲食調養，交待了一些飲食宜忌。患者及陪伴之人高興而去。

當天上午門診結束後，幾個實習同學紛紛表示對這個患者印象深刻，一方面病程久，症狀有特點，另一方面沒想到中藥的效果這麼好、這麼快。我對學生說，此病例患病經年，從既往診療過程看是個疑難病例，但從中醫來看，因為症狀很有特點，證型典型，所以相應的思路反而更明確，中醫辨證上也較方便，藥證相合，收效確切迅速，反應了中醫的特點和優勢，也是個很好的教學病例。

患者多年腹瀉，各項檢查並無特殊陽性結果，而腸鏡下結腸黏膜照片以及相關活檢標本的病理檢查結果並無特別嚴重之處，且不能解釋患者的臨床症狀，西醫對這個慢性腹瀉的病因診斷上就已經頗為棘手，因為無特殊發現，只好帶了個不痛不癢的可疑“結腸炎？腸功能紊亂？”的帽子。治療上在常規止瀉、促消化以及保護消化道黏膜的藥物治療無效後，就有點無從下手，束手無策了。

臨床上類似的情況很多見，如消化系疾病中越來越多的功能性胃腸病患者，一方面患者主訴突出，一個或諸多症狀嚴重困擾患者，嚴重影響生活質量；另一方面，多種常規和特殊的檢查均無陽性或有臨床意義的發現，所以西醫診斷上不是勉強套一個有點相關的診斷，就是做個排除性的功能性診斷。由於這類疾病病因本來就不清，治療上往往無從措手，除了用診斷性的治療和簡單對症處理外，可以說是別無他法。

相反，中醫執簡馭繁，從臨床症狀特點入手分析，辨證施治，往往證型大致確立，相應治療原則就能制定。此例患者，從中醫角度來看，第一印象就是脾腎兩虧的久瀉，所謂治病求本，健脾溫腎當為正治。然而患者患病日久，反覆求治不愈，對治療信心喪失，所以具體到治療上，標本兼顧，儘快控制症狀，以增強患者信心和提高其對治療的依從性也很重要。

辨證思路一理清，具體處方用藥的原則就順理成章，並無特別之處，均為臨床常用之藥，無需太多分析。要說明的一點是注重標本兼顧、諸法並施，可以看出方中有四神丸、參苓白朮散、痛瀉要方等的方意均有體現，如李中梓《醫宗必讀》一書中的所謂“治洩九法”中的燥脾、溫腎、固澀、升提、淡滲、甘緩、酸收等皆有體現。證藥相符，取得一定療效是意料中的事，但收效如此快捷，確實也有點出乎自己的意料，不僅讓病人喜形於色，也讓我自己有驚喜之感，這種感受是臨床工作中最快樂的事，對醫患雙方的信心都是個促進。說明即使對病程長久、病情纏綿的慢性疾病，只要辨證準確，藥證相符，往往效果立竿見影。這個病例對學生和我本人都是個啟發。

這個患者由人陪伴來診數次後即能獨立外出前來，按上法出入調治數月，胃納漸增，大便正常，唯數次因飲食不慎或服用所謂的“保健品”後出現數次腹瀉，但幾天內均能止住，而此類情況亦越來越少，體重幾個月內增加20餘斤，面色漸華，活動範圍漸廣，已能外出購物、遊玩等。來年春季的1天，停藥1個月餘後再次來複診，證情平穩，面容當然也不再似古稀老嫗，雙顴已見血色，神情也開朗許多，說一個小區的鄰居都說她像變了個人，多年來她第一次在春天穿單衣。當說起原來的衣褲腰身已不合適時，她站起來比劃著，拍著臀部說自己也有屁股了，不由引起自己和醫生們都大笑起來。

讀而思

觀是案之治，可謂“穩、準、狠”。脾腎陽虛之洩，治擬溫補脾腎；洩瀉無不由脾，故溫腎之外，不忘健脾止瀉，此謂“準”。茯苓、山藥重用至30克，對止洩發揮了重要作用，此謂“狠”。從臟腑辨證看，四神丸溫腎，參苓白朮散健脾，痛瀉要方柔肝以強中。從用藥細處看，山楂消食，烏梅斂澀，澤瀉利小便以實大便，思考周到，疏而不漏，此謂“穩”。是以中醫處方，猶如孫子用兵，見解在內，膽識在內，銳智在內。