I導讀：如何從醫案中學脈，如何讀出醫案背後脈證合參的精髓？謝老師在最近的講座裡分析的這兩例張錫純先生的醫案或許可以給你一些啟發。在讀案中思考，在思考中進步，才是醫生讀書之樂啊~（編輯/瓦力、個個）
感謝大家點下【點贊】【在看】
很多醫家都說，學習醫案是提高臨床最快的方式。但古人惜字如金，很多醫案的描述多有缺失，以至於我們現在學醫案的時候會有難度。但我認為，如果能選擇合適的醫案，學習從脈的角度去解讀，則會有不一樣的收穫。
相較其他醫案，我很喜歡近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》裡記載的醫案，因為我的臨床都是從脈象出發的，而《醫學衷中參西錄》的醫案，對脈象的描述就很詳細、精當，極有參考價值。
下面就借用兩則醫案，來說說怎樣從脈診的角度去讀醫案。
一婦人，年三十許。身形素豐，胸中痰涎鬱結，若礙飲食，上焦時覺煩熱。偶服礞石滾痰丸有效，遂日日服之。初則飲食加多，繼則飲食漸減，後則一日不服，即不能進飲食。
又久服之，競分毫不效，日僅一餐，進食少許，猶不能消化。且時覺熱氣上騰，耳鳴欲聾，始疑藥不對證。
求愚診治，其脈象浮大，按之甚軟。愚曰：“此證心肺陽虛，脾胃氣弱，為服苦寒攻瀉之藥太過，故病證脈象如斯也。”擬治以理飲湯。
首先，患者情況瞭解了，我們可以怎麼思考呢？我秉持的原則是，始終思考症狀跟脈象的關係。這很重要。
其實就是浮大無力的脈象。按照應象脈法的原則，看到“脈浮”，我們首先要想到患者“上、表、外”系統有沒有症狀？
那有沒有呢？醫案中寫道：胸中痰涎，上焦煩熱，進食少許，納差，熱氣上騰，耳鳴欲聾。你看，胸中、上焦，耳鳴，這些是不是都是上焦，膈以上的症狀？而不能進食，熱氣上騰，其實就是氣上衝的原因，而膈以上的症狀和氣上衝，這些都是“脈浮”的範疇。
什麼是按之甚軟呢？就是搭上脈，浮取有，但按下去的時候有落空的那種感覺，那這樣的脈象，也就是我們講的浮而無力的脈象。
那浮而無力的脈象說明了什麼呢？說明我們症狀雖然表現在上面，但按之甚軟，裡面是空的，實質是虛的。
所以你會發現，“脈浮”中所體現的胸中痰涎，上焦煩熱，進食少許，納差，熱氣上騰，耳鳴欲聾，這些症狀，看上去好像是熱，而實質上這個熱是虛的。
所以張錫純用的是理飲湯。理飲湯，從名字中我們就可以知道，這個方子是處理水飲的，而且是處理寒飲的。
那理飲湯也就是在苓桂術甘湯的基礎上加了乾薑、厚朴、橘紅、白芍。
這是因為，浮大無力的脈象，除了陽虛以外，往往還有陰虛，這就是加白芍的目的，主要是滋陰。張錫純的解釋是乾薑太熱，對肝不利。實際意思是一樣的。
這讓我聯想到有些注重扶陽的醫生，認為真武湯裡面應該去掉白芍。我個人認為真武湯是不能去芍藥的。因為在臨床上陽虛嚴重的患者，右手脈按之無力的同時，左手脈往往也是空的。這時候芍藥就不能少。
病家謂，從前醫者，少用桂附，即不能容受，恐難再用熱藥。
愚曰：桂附原非正治心肺脾胃之藥，況又些些用之，病重藥輕，宜其不受。若拙擬理飲湯，與此證針芥相投，服之必無他變。若畏此藥，不敢輕服，單用乾薑五錢，試服亦可。
病家依愚言，煎服乾薑後，耳鳴即止，須臾覺胸次開通。繼投以理飲湯，服數劑，心中亦覺涼甚。將乾薑改用一兩，又服二十餘劑，病遂除根。
醫案後面講的，實際上是張錫純醫患溝通的技巧。患者說不能吃溫補的藥，張錫純就讓她先吃乾薑，有效以後再吃理飲湯，這樣患者就沒有那麼抗拒了，慢慢地也就接收了，後來也很快痊癒。
所以，醫患溝通在臨床上實際也是非常重要的。作為醫生，手握生死，光有技術還不行，還得能把握患者的心性。
曾治一人，年二十餘，嗜睡無節，即動作飲食之時，亦忽然昏倒鼾睡。診其脈兩尺洪滑有力，知其腎經實而且熱也。遂用黃柏、知母各八錢，茯苓、澤瀉各四錢，數劑而愈。
是知人之資稟不齊：心臟多惡熱，而亦有宜溫補者；腎臟多惡寒，而亦有宜涼瀉者。是在臨證時細心與之消息，不可拘於成見也。
這個病人二十多歲，嗜睡無節，即使吃飯、動作的時候也能忽然睡著。一般認為，人老喜歡睡覺，好像一個虛證對不對。但是張錫純診其脈後發現了什麼呢？
這是從“寸關尺”橫的角度來說的，如果我們換“浮中沉”縱的角度看，相當於是沉而有力對不對？
摸脈就是摸人，你既可以想象患者是躺在寸關尺之中，也可以想象患者是站在浮中沉之中，無論是橫向還是縱向，都在反映人體氣機的變化。
那兩尺洪滑有力，這個滑有力，其實就反映了人體下焦有熱，是實證。
聯想到第一個案例，患者症狀的表現是“上焦煩熱，熱氣上騰，耳鳴欲聾”。好像是熱證、實證，但脈象按之甚軟，反而是個虛證。
而這位患者，嗜睡無節，沒有精神，從症狀上看好像是虛證，但脈象兩尺滑有力，反而是實證。
所以你看，脈象才是確定人體虛實的關鍵扳手，而臨床上如果脈和證所反應的寒熱虛實不一致，那以我個人的經驗，我建議大家還是以脈象為準，因為脈象更能反應人體氣機的實質。
所以，張錫純就根據患者兩尺洪滑有力的脈象，以清法為主，用黃柏、知母清熱，茯苓、澤瀉利小便。
再具體一點，黃柏主要是清下焦的熱的，而知母色白入肺，是用來清手陽明大腸經的熱的，這主要解決的是右手尺脈滑而有力，而茯苓、澤瀉，利中下焦的水溼，主要解決左手尺脈滑而有力問題。
心臟多惡熱，而亦有宜溫補者；腎臟多惡寒，而亦有宜涼瀉者。是在臨證時細心與之消息，不可拘於成見也。
那在我們看來，如何細心消息，不拘泥成見呢？就是要看脈象所反映的人體氣機的實質。
好，在這裡我們從脈的角度解讀了兩則醫案，你可能會發現，脈證是統一的，我們既可以根據脈象推出患者的症狀，也可以根據症狀反推患者的脈象。
而且脈象不僅能反映患者症狀，還能反映症狀背後，氣機的實質。
再進一步，不僅脈證是統一的，脈證方治也是統一的，我們完全可以根據脈象串聯起“證、方、治”，一脈打通脈證方治。
根據脈象浮大，按之甚軟的脈象和水飲證，處理飲湯。根據患者兩尺滑有力，自擬黃柏、知母、茯苓、澤瀉，這種精巧的處方處理問題。
這其實是非常有意思的事情。也是當醫生的樂趣所在，也希望大家可以在醫案學習中舉一反三，從脈象的角度中，解讀更多醫案背後的精髓。
謝相智老師說“摸脈就是摸人”，通過多年臨床脈學實踐與探索，逐漸摸索出一套簡單、實用、效佳的脈學體系。
左右不同的脈象代表什麼涵義？五苓散和苓桂術甘湯、龍膽瀉肝湯和大柴胡湯的脈象有何區別？《內經》中說的人迎氣口脈該如何應用？如何以脈測證，憑脈定診？《傷寒論》中汗法、下法應用的關鍵脈象是……
如果你對於脈診還是“心中了了，指下難明”，強烈推薦訂閱謝相智老師的講座《脈法自然：明人迎氣口，解傷寒條文》。僅需78元
謝老師會將他臨床20餘年的脈學心得和經驗，毫無保留地分享給你，帶你走近“三指定乾坤”的奧秘~
1、法自然：從天人相應到人迎氣口脈法
•從人迎氣口到獨取寸口
•從天地氣化看左右脈象
•從人迎氣口解經典方劑
2、解傷寒：如何依脈定診用條文？
•脈證對應，依脈而治
•人迎氣口解傷寒條文
•依脈定診，使用下法
3、解醫案：從讀案到讀書理解脈法
•脈解張錫純醫案
•脈學學習方法和推薦書籍
