陳潮祖:真武湯應用二十法

陳潮祖(1929-2018), 1958年入成都中醫學院師資班學習,留校從事中醫教學、臨床和科研工作,教授,方劑教研室主任,四川省中醫學會基礎理論專業委員會主任委員。方劑學碩士導師。
臨床方面,於雜病診治積累了十分豐富的辨證、遣方、用藥經驗。特重腎命之陽,尤長補火益元。在運用補火益元諸方時,對真武湯的研究尤為深刻,化裁40餘種,治病50餘症,半數以上是他本人的創造性發揮。
陳潮祖:真武湯應用二十法
真武湯出自《傷寒論》,原為少陰陽虛,水溼內停而設。其所體現的治法是溫陽化氣法。仲景以本方治療陽虛誤汗所致的發熱、心下悸、頭眩、身瞤動等症,範圍尚較小,後世醫家在臨床運用中又不斷擴展,陳師發揮尤多。因而在研究本方時,他從陽虛不能化氣、陽虛不能化津,陽虛不能化血,陽虛不能化精立說,辨析病機,歸納治要,舉述歷代醫家和他自己運用本方時的創造性發展,共四十餘證,且多為疑、難、頑、怪之疾,本方的寶貴臨床價值才得以充分展示。

陳師綜古今之要,將本方適應證侯歸納為:少陰陽虛,水液失調,痰飲水溼,阻滯三焦而導致的多種病症
1.見於本髒:其人小便不利,或不通,或陰囊潮溼,或蓄水為疝,或帶下清稀,或經淡如水,或遺精滑洩,或陽痿不舉,或體漸肥胖。 
2.滯留體表:肢體痠軟,怯冷、重著、疼痛、浮腫;或陽氣不足,表衛不固,而體常自汗,或過汗亡陽,或易於感冒,或風丹隱疹。 
3.脾腎同病,升降失調:腹滿、腹痛、嘔吐、洩瀉、便秘。 
4.壅滯肝經:脅肋脹痛,頭目眩暈,筋惕肉瞤,肢體痿廢,呃逆。 
5.水氣凌心:胸痺疼痛,心悸、怔忡,精神異常。 
6.水泛高源:或喘、或咳。 
7.上幹清陽,壅蔽七竅:頭部昏、脹、重、痛,頭髮脫落,記憶減退;或鼻塞流涕,或噴嚏連聲,或視物昏花,或牙齦腫痛。 
8.氣化不行,溼滯經脈:聲音嘶啞,或咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下。舌體淡胖有齒痕,苔白滑,脈沉遲。
他以自己的豐富臨床體驗為根據,肯定地指出,上列8個類型40餘種症象都可使用本方,並無主證可言。少陰陽虛,水液失調,是所有證象的基本病理。舌體淡胖有齒痕,舌苔白滑,脈象沉遲則是確定諸證為少陰陽虛,水液失調的辨證依據。機體攝取水液後,由胃腸吸收,上輸歸肺,再經肺氣宣降,使津液敷布於體表,下輸於腎系。水液在體內升降出入,運行不息,全賴腎陽將水津蒸化為氣,才能循三焦到達五臟六腑,四肢百骸,從而實現並維持“水精四布,五經並行”的正常生理狀態。由此可知,水津能在體內升降出入,需具備兩個基本條件:一需五臟的協同配合,一需少陽三焦為其通路。


少陰陽虛,或見陽虛不能化氣,陽虛不能化血,陽虛不能化津,陽虛不能化精四類病變。本方所治諸證,主要反映陽虛不能化津的水液失調。但陽虛不能化氣的心陽虛衰,表衛不固,筋脈失溫亦較常見。陽虛不能化精的證象則間亦有之。
就氣化不及的水液失調而言:反映了津液壅滯,升降紊亂,出入失常三類證象。
腎系的小便不利,小便不通;體表的酸、軟、重、痛、腫;肝系的脅肋脹痛,肢體痿廢;心繫的心悸、怔忡,精神異常;肺系的喘咳;七竅的蔽塞,都是津液變生為痰飲水溼,阻於各部的證象。腎系的陰囊潮溼,帶下清稀;脾胃的嘔吐、洩瀉,都是津液升降紊亂的證象。體表的浮腫,自汗;脾胃的便秘,都是津液出入失常的反映。 
就陽氣虛衰反映的證象而言:腎陽為五臟陽氣的根本,腎陽一虛,五臟均可受其影響,腎病及脾,可表現為中焦虛寒的腹痛;腎病及心,可表現為心陽虛衰的心悸、徵忡;腎病及肝,可表現為筋脈失溫的筋惕肉潤;影響肺系,可表現為表衛不固的易於感冒、形寒怯冷、體常自汗等症。
就腎陽不足,不能化精的病理而言:腎陽有化谷精為腎精,化陰精為陽氣的功能。腎陽虛損,既不能將陰精轉化為陽氣,又不能將水津蒸化為水氣,則溼濁下注。下注之溼濁,既擾動腎氣使封藏不力,又令精隧鬆弛,精關不固,於是陰精流失,而為帶下、滑洩。若陽虛不能化谷精為陰精,則谷精凝結膜腠而似脂非脂;不能化水津為氣,則水津停積為濁液,“脂”凝液積,而漸成虛胖。
上述見證雖然氣化不及都可出現,但並非氣化不及所特有,必須兼見畏寒怯冷,手足不溫,舌體淡胖有齒痕,脈象沉遲等症,才是陽虛水停病機所致。
其中舌體淡胖有齒痕,更是陽虛水停的辨證依據。因為,體內的氣血津液是流動不息的。氣血充足是正常生理現象,不會引起舌體變大,而水液屬濁陰之質,最易壅滯,舌有齒痕是水溼壅滯的特異指徵。此證舌淡且胖,自是陽虛氣化不及引起的水溼壅滯。
陽虛不能化氣,以致水溼停蓄,法當溫腎陽以助氣化,調五臟以復功能,利水道以疏壅滯,令已虛的陽氣得溫,已亂的功能得復,已滯的水溼得行,才能從根本上解決這一矛盾。
如果不明此理而唯利水是務,是治標而非治本,必愈利而正氣愈傷。故本方用辛熱的附子以壯腎陽,腎命陽氣旺盛,則氣化行而濁陰自利;用生薑溫胃散水,白朮運脾除溼,脾胃健運,則水有所制,生薑還可辛開肺氣,啟上閘以開水源;用茯苓淡滲利水,通調三焦,導濁外出;用芍藥通順血脈,解除經隧攣急,調理肝的疏洩,開水液下行去路。
 陳師特別強調指出,發汗利水為治水兩大法門。此方用生薑,是借其辛散以宣通毛竅,溫化之中不忘達邪出表,實寓兩法於一藥,若換為乾薑,溫運脾陽之力雖強,卻失去原方本意。
此方治療水邪為患而不強調用利水藥,主要通過恢復五臟功能的協同作用,特別是振奮脾腎的生理功能以達到治療目的,充分體現了治病求本的精神。
他還就此方所治諸證和所用諸藥提出了以下幾點啟示:
第一,要謹察病機,不能只看表面現象,應該以證象為依據去推求病理,揭示病變本質。 
第二,要注意不同證象的本質完全一致,相同證象的本質又各不相同這一辨證關係。 
第三,同一病機而證象可見於五臟所屬任何部位的,只有氣血津液發病後涉及範圍才如是廣泛。由於氣血津液是五臟功能活動的物質基礎,發病後自然也就可以危害五臟。
第四,氣血津液為病的證象甚多,是與它的流通道路——膜腠三焦遍佈全身分不開的。津氣以腠理為通路,血液以脈絡為通路。脈絡與三焦無處不有,所以津液變生的痰飲水溼可以停於任何部位,並因停滯的部位不同,證象也就有別。
第五,津液的輸洩與肺脾腎三髒的功能正常與否相關。三髒中任何一髒的功能失調,都可使水溼停滯三焦。腎臟的氣化不及,自然要影響水液的生化輸洩而表現為病態。
第六、在五大系統中都有相反的證象,如體表的肢體浮腫與體常自汗,脾胃的洩瀉與便秘,肝系的四肢痿廢與筋惕肉瞤,七竅的鼻塞與流涕等。雖然證象完全相反,但病變的本質相同,僅有水溼阻滯,出入失常,升降紊亂的區別。
第七、方中附子溫煦少陰,復腎命氣化之常;白朮運脾除溼,復脾胃運化之職;生薑宣降肺氣以佈散水津,茯苓淡滲利溼以通調水道,芍藥柔肝緩急以調理肝的疏洩。五藥同用,兼顧腎陽的氣化,心陽的溫煦,脾胃的運輸,肺氣的宣降,肝氣的疏洩,三焦的通調。全方結構反映了體內水液運行有賴五臟協同作用的整體觀思想在方劑配伍法度中的具體運用。通過此方協調五臟功能,可以恢復水液的正常輸洩。由於以溫化陽氣為主,故是治療陽虛水泛的有效名方。
此方以溫腎助陽,化氣行水見長,因而臨床應用範圍較廣,凡陽氣不足,以及因陽虛引起的水液失調諸證,無論證象見於何髒,均可運用。
 
陳師臨證運用此方最為生動活潑,綜其要,約有以下數點:
1、前列腺肥大
    以小便不利、不通為主證。中年以後,陽氣漸衰,氣化不及,水溼停滯,從少陽三焦下注前陰,形成前列腺肥大,壓迫尿路,以致小便困難,審其舌體淡胖,吾師用此方化氣行水,無不立效。若因溼熱或氣虛下陷,則非本方所宜。
2、腎病水腫
    用本方加人人參、鹿茸益氣溫陽,桂枝、桃仁、丹皮之屬,改善血運,腎功可望逐漸恢復,水腫亦隨之消退。 
陳某,58歲,重慶某軍工幹部,85年患腎炎,85年因腎功衰竭水腫住院醫治數月無效,求治於吾師,因其舌體淡胖,吾師以此方加人參、桂枝、桃仁、丹皮治之,連服三月,腎功基本恢復,水腫消退,於87年2月出院,現已7年,三度檢查腎功,均正常。
3、遺精滑洩
       因溼隨三焦下注前陰,擾其精室,有如強盜踞室,主人外竄者,陳師用此方化氣行水,令溼不下注,滑洩可愈。     
四川大學哲學系學生李某,滑洩無度,每週必遺洩四五次,求治於吾師,吾師觀其舌淡而胖,以此方加牡蠣治之,數服而愈。
4、肥胖病
     多因腎陽虛損,既不能化谷精為腎精,又無力化水津為水氣,於是“脂”凝液積而形體肥胖,此證多見於中年以後,但亦有青年即患此症者。     
周某,婚後一年,體形發胖,漸至步履艱難,不能勞作。求治於吾師,陳師以此方加澤瀉治之,數十劑後,體態逐漸正常,體力亦漸恢復。
5、陽虛感冒
     此證多見於陽虛或表虛病人,氣候稍有變化,即直接影響水液失調,而變生清涕、咳喘、眩暈諸證者,可用此方治之。通過振奮陽氣,調理水液,可以收到良好的治療效果。吾師素體陽虛,每患感冒即以此方加當歸、黃芪,一二劑即愈。蓋表虛太甚,不僅不能解表,還須固表,才能杜絕邪氣的不斷侵襲。方中附子用至60克,乾薑用至30克,始能見效。
6、自汗
     多由過汗亡陽或產後陽虛所致,陳師用本方加黃芪、當歸、人參、五味子、牡蠣溫陽益氣,固表斂汗,多獲良效。     
某女醫,暑天產後自汗不止,自擬桂枝湯調和營衛,無效。求治於陳師,因見舌體淡胖,為書此方加上藥數劑而安。
7、風丹
     屬於表衛陽虛,遇冷即發者,用此方加當歸、黃芪、桂枝、甘草、大棗(即桂枝湯、真武湯、當歸補血湯三方合用)效佳。   
1980年春,宜賓812廠職工XX,患風丹,每發即昏倒,兩度住院,仍未根治,陳師以此方加當歸、黃芪、甘草、人參治之,數劑而安,未再復發。
8、風溼
     關節不紅不腫,或只腫不紅,疼痛,遇寒加劇,屬於寒溼型者, 陳師以本方加麻黃、桂枝、細辛、防己、川芎,效佳。
9、風溼性心臟病
   面色晦暗,咳嗽喘息,面浮,重者不得臥,脈結代,陳師多以本方加防己、黃芪、桂枝,增強行水之功。如喘不得臥、自汗出者,加人參、五味子益氣固表。
10、高血壓
       眩暈頭痛,耳鳴心悸、行動氣急,夜尿增多,舌淡胖有齒痕者,陳師以本方加牛膝、桑寄生、澤瀉治之效佳。     
劉某,女,56歲,宜賓縣人,1976年患高血壓,頭昏不能站立,觀其體胖舌淡,陳師以此方加牛膝、澤瀉、桂枝治之。服10劑後,血壓下降,諸症痊癒,數年來病情無反覆。
11、冠心病
     證見心痛,短氣、心悸、自汗,陳師以本方加瓜殼、薤白、半夏通陽宣痺。四川人民出版社,某編輯,1973年,患冠心病,觀其舌體淡胖,陳師用此方加味治之,二月而安,十餘年來,未見覆發。
12、肺原性心臟病
     咳嗽、氣喘、心悸、吐痰清稀,口唇發紺者,陳師用本方加陳皮、半夏、桂枝、細辛、五味子,溫陽化氣,祛痰行水,並將生薑換為乾薑,常能改善症狀。若病情嚴重,心悸、氣喘、不得平臥,尿少身腫,下肢尤甚,面色灰暗,舌體淡胖,苔滑膩,脈弱者,陳師多以此方與五苓散同用。
13、心力衰竭
      心悸、氣喘,畏寒怯冷,尿少,面色蒼白,全身浮腫,舌淡苔白,脈沉或結代者,陳師每將本方中生薑換為乾薑。並加桂枝、澤瀉增強溫陽利水功效,加人參增強附子的強心作用。
14心動過緩
    心率每分鐘僅50次以下,審其舌體淡胖者,陳師用本方加人參補益心氣,生薑改乾薑效佳。
15、陣發性心動過速
       發時心率每分鐘在100次以上,未發時每分鐘不到60次者,陳師認為可以放膽使用本方。      
 宜賓吳某,50餘歲,每月必患心動過速1—2次,發時心率每分鐘竟達160次左右,每次數小時。患者平素嗜茶,年來已不欲飲,是水氣凌心之象,陳師先以真武湯合己椒藶黃丸溫陽逐飲,繼單服真武湯,愈後未再復發。
16、小兒麻痺
     證見患肢不溫,或較健側稍冷,沉重不用,疼痛,食慾減退或正常,舌淡苔白滑,脈沉細,病程較長者,陳師以此方與舒筋活血的牛膝、當歸、紅花、丹參之類配伍。連服數月,有一定療效。
17、精神異常
       氣血津液鬱滯,皆可導致精神異常,水飲痰溼引起精神異常尤為常見。因痰濁或溼熱而致者,人皆易曉,因少陰陽虛,水溼壅阻而致者,則少有知者。陳師審其舌脈證象確屬陽虛,往往投此獲效。亦可加入甘遂,增加逐水力量。
18、慢性咽炎
     以咽中如有物阻為主證,系氣鬱津凝,阻於咽部的病理現象。不偏寒熱者,陳師用半夏厚朴湯降氣逐痰;陽虛溼滯者,陳師用此方合麻黃細辛附子湯以宣上溫下,連服數劑。可望獲效。聲音嘶啞,亦用此法。
19、視物昏花
    目能視物,端賴精血充足,故養血填精似已成為治療視物昏花定法。其實,水溼壅滯令人昏花尤為常見。須知溼滯眼底,猶如水氣蒙鏡,故爾視物模糊,如霧如煙,如蚊蠅飛舞。若系溼熱,宜用三仁湯、甘露消毒丹之類清熱除溼;若系痰濁,可用溫膽湯之類除溼祛痰;不偏寒熱,可用當歸芍藥散以養血調肝,健脾除溼;若系陽虛氣化不及,即宜用真武、五苓之類化氣行水。溼能令人昏花,古人已經注意到了這一病理影響的客觀存在,觀駐景丸中配伍車前仁即其配伍實例。
20、頭髮脫落
      適用於溼阻皮下,毛竅閉塞,發失營養的脫落。此方有溫陽行水之功,水行則竅隧通暢,營衛流行,發自得養,本方對陽虛溼滯的發落可以阻其復落。
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