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失眠的臨床表現為在合適的時機和環境下，出現睡眠起始、睡眠時間、睡眠連續性或者睡眠質量障礙，且伴有日間功能損害。長期慢性失眠不僅會使患者的社會功能受損、生活質量下降，還會增加患其他疾病的風險。有學者以睡眠異常模式為核心症狀，用五神藏理論對其進行定性定位，確定相應的核心病機、核心治法和核心方藥，取得了較好的臨床療效。此法有助於簡便且準確地識別失眠病機與證候，便於臨床應用。
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基於五神藏理論的睡眠生理機制
五神藏是中醫認識人體生命活動的重要理論，該理論認為，人體的睡眠-覺醒規律是由五神藏來主導的，正如《醫原·衛氣行度》記載：“人之神，寐則棲腎，寤則棲心，將寐在脾，熟寐在腎，將寤在肝，正寤在心”。既往對五神藏理論的研究發現，五神藏具有豐富的神經心理學內涵，其中，肝魂主生，有啟動、促進、提取、發散之意；心神主長，有外接、捕獲和決策之能；脾意主化，能思慮、判斷，有樞紐之機；肺魄主收，有抑制、約束和下斂之性；腎志主藏，有維持、儲存、集中和保持之功。
不同五神藏的功能之間相輔相成，構成了“生長化收藏”的自組織系統。這一系統能較好地解釋睡眠-覺醒活動的生理模式，具體如下：在人之將醒時，陰氣漸弱而陽氣漸盛，心肝為陽，肝魂先動，推動著感知、思維和判斷等認知活動的啟動，隨後心神外接以捕獲信息來統籌和維持覺醒狀態。
隨著日間活動的進行和晝夜節律的影響，心肝升散之性減弱，肺魄肅斂之力增強，促進睡眠的信息逐漸累積，其累積程度的確定由脾意來調節和判斷，再上傳於心神，由心神決策。在合適的環境和時機下，心神內收，牽動肝魂內息，以至於機體的感覺、知覺、思維等逐漸潛藏，為陽氣漸弱而陰氣漸盛，最後由腎志封藏之性主導，以保持睡眠的深度。
腎為水火之宅，內居元陰元陽，滋養和溫煦五臟，五神得養，體能、精神漸復。再由肝魂先啟，開始新的覺醒週期。據此可以解釋隨著年齡的增長，臟腑功能的衰退，老年人可因腎精虧虛、封藏之力不足、肝魂內息不寧，表現為入睡後覺醒時間及次數的增加。
另外，由於肝魂性動主升，其在睡眠狀態下的內息，並非絕對的停止，而是相對於覺醒狀態下活躍的相對靜止。肝魂的這種暗動演繹可以整合肺魄的本能反應，卻不受心神的捕獲、脾意的判斷整合和腎志的儲存，此即為夢境。
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基於睡眠異常模式的五神藏辨治思路
不同患者失眠的臨床特徵存在差異，從中醫五神藏的角度理解，其背後的病理機制亦不同。依據《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》，失眠患者的睡眠結構包括入睡困難和睡眠維持困難，睡眠維持困難又包括了睡眠輕淺和早醒。以“針對以核心症狀為代表的核心病機確定核心方藥”這一辨治體系為指導，在失眠患者睡眠結構異常的基礎上，提出了以入睡困難、睡眠輕淺、早醒多夢三類睡眠異常模式為核心症狀，以五神藏理論對其進行定性定位，並指導臨床遣方用藥。
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以入睡困難為主的失眠
入睡困難一般是指入睡時間超過20～30 min。在五神藏辨治理論體系中，入睡即是“陽入於陰”的過程，包含了心神內斂、脾意調樞、肺魄斂降三個主要過程。當各種原因影響了心、脾、肺功能活動時，便可出現入睡困難。
精神科臨床中的常見病位在心，證候類型涉及心血虧虛、陰虛火旺、心腎不交、溼熱及瘀血內阻等，使得心神不安，內斂受阻，人體注意捕獲和決策功能虛性亢進，多餘信息進入意識，則見思慮無窮、輾轉不安，進而入睡困難。臨證見心血虧虛者以天王補心丹加減養血安神；陰虛火旺者以黃連阿膠湯加減養陰清熱安神；心腎不交者以交泰丸加減交通心腎，或以封髓丹加減補腎斂陽、定志安眠；瘀血內阻者以血府逐瘀湯加減活血化瘀；溼熱內阻者以柴胡三仁湯加減清熱利溼。
尚可見病位在脾胃者，主以脾胃不和，中焦樞機不利，脾胃判斷和決策失常，思緒過度，氣機當升不升，當降不降，即胃不和則臥不安，臨床辨治當理氣和胃，以半夏白朮天麻湯加減。
病位在肺者，主要為肺失宣降，抑制和斂降之功不足，不能應答脾意的轉樞，以致各種認知功能潛降不力，治當理氣宣肺、調升助降，以五磨飲子加減。
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以睡眠輕淺為主的失眠
睡眠輕淺的臨床特徵為睡眠表淺，不能熟睡，處在一種似睡非睡，半睡半醒的狀態。睡眠質量的評價主要是來自“陽入陰”的維持過程。在五神藏辨治理論體系中，睡眠維持動力以腎的封藏保持為主。
睡眠輕淺的常見病因主要為腎陰精不足或腎陽虧虛，使得腎志不藏，其注意力的警覺功能異常亢進，對外界和自身信息的排除功能異常，以至“陽入陰”的深度維持不夠穩定，使得肝魂或心神頻繁啟動，治當益腎養志，以六味地黃丸加減；或溫腎養志，以金匱腎氣丸或封髓丹加減。
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以早醒及多夢為主的失眠
早醒是以提前覺醒（通常指與預期時間或常時起床時間提前0.5~2 h，睡眠總時長＜6 h），且醒後難以再次入睡為主要表現。覺醒是陽氣盛而陰氣漸弱的結果。在五神藏辨治理論體系中，覺醒包含了肝魂啟動、心神外接的過程。
在臨床實際中，早醒的主要病位在肝，肝為剛髒，體陰用陽，肝魂異常亢進，可過早地提取信息進入心神，心神妄動，機體進入意識的知覺閾值下調或提前達到閾值，使“魂出於肝而遊於外”，可出現早醒。
多夢是指睡眠不實，睡眠中亂夢紛紜的病症，正如《景嶽全書》記載：“魂為言，如夢寐恍忽，變幻遊行之境皆是也”。在五神藏辨治體系中，夢是一種隱性表達，是肝魂將知覺和行為經驗重新編碼、整合構成的對原始意象的補償，故多夢的主要病位也在肝。
臨床常見證候有肝鬱化火、肝魂妄動者，治當疏肝瀉火、調肝安魂，以丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯加減；痰火內擾、肝魂妄動者，治當清熱化痰、除煩安魂，以溫膽湯加減；肝血不足、虛魂而亂者，治當養血補肝，除煩安魂，以酸棗仁湯加減。
值得注意的是，上述失眠症的睡眠異常模式，雖可單一出現，但在臨床中亦常合併出現，這體現了疾病的複雜性，也是臨床辨治的難點，上述單一的辨治方法是整體辨治的基本思路。認為明確疾病的核心症狀是發現疾病規律的重點，而抓住核心症狀對應的核心病機是診療疾病的關鍵。在五神藏辨治體系中，五神藏既有獨立的功能特性，又彼此相互影響，這也使得其構成的五神藏體系具有自組織性，分析和把握五神藏之間的關係，進而認識整個睡眠-覺醒節律，才能在臨床治療中更好地把握，這一點需要在臨床中思考和體會。
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典型病例
患者，女，44歲，家庭主婦，2019年3月21日初診。主訴：失眠2個月。患者2個月前因與家人爭吵出現失眠，入睡困難，約需1~2 h方可入睡，且眠淺易醒，醒後雖可入睡，但多夢紛紜，夢境表現多為與人爭吵的畫面，日間情緒低落，煩躁易急，記憶力減退。平素月經量少，腳涼，餘無其他不適。舌質淡，舌體瘦，苔薄白不勻，脈弦細數。匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）得分為18分。
西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐（肝鬱脾虛證）；治以健脾理氣，寧心疏肝；處方：太子參15 g，茯苓10 g，白朮10 g，山藥12 g，枸杞子15 g，當歸10 g，北沙參12 g，百合10 g，夏枯草15 g，川芎6 g，女貞子12 g，佛手10 g，香櫞10 g，神曲10 g。30劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。
2019年4月22日二診：患者訴整體睡眠較前改善，可在30 min內入睡，思慮多夢較前減輕，但仍時有夜醒，PSQI得分為15分，腳涼改善，月經量較前增多，但時有白天胃脹、打嗝。舌質紅，舌體瘦，苔薄白，脈弦細。處方以初診方減當歸、佛手、香櫞，加陳皮9 g、枳實6 g、綠萼梅6 g、丹參6 g。30劑，煎服法同前。
2019年5月30日電話回訪，患者訴服上方半月後已無夜醒，雖偶有思慮多夢，大多白天不記得夢境，PSQI得分10分，日間情緒正常。
按語
患者無業多年，居家照顧老小，平素思慮較多，耗氣傷血，致心脾不足。再加遇事不順，肝鬱氣滯，克脾擾心，以至脾意不藏，思慮加重，則心神不安，陽不入陰，見入睡困難。肝魂、心神妄動，雖內息而不寧，則睡眠輕淺，夜醒頻繁；而夢多紛紜，也是肝魂內息不安，暗動演繹的結果。月經量少、腳部發涼，舌質淡，舌體瘦，苔薄白不勻，脈弦細數，皆是心脾氣血虧虛，肝鬱不疏的表現。
初診方以太子參、茯苓、白朮，取四君子湯之意，以健脾補氣；佛手、香櫞，疏肝理氣，和胃降逆寬胸，可同時安撫肝魂、脾意和心神；夏枯草清火鎮魂助眠；當歸補血養心安神；少量川芎行氣活血疏肝，開鬱結之通路；北沙參、百合養陰清熱，補肺養魄；枸杞子、女貞子滋補肝腎，養魂定志；山藥可健脾、補肺、固腎，與枸杞子、女貞子配合一降一收一轉樞，可助心神、肝魂內息；最後以神曲和胃調神。二診時患者諸症減輕，氣血有復，外加胃脹打嗝明顯，以初診方去當歸、佛手、香櫞，加綠萼梅、陳皮、枳實，以助脾胃升降；加丹參以入血分清心安神。本案以健脾疏肝、寧心安神為中心，兼顧調動肺、腎二髒的功能，動態、整體化地調整了睡眠-覺醒節律的自組織性，終以自身節律的恢復而收功。
認為失眠的病因病機與五神藏系統的失衡有關，掌握基於五神藏理論的睡眠異常模式，有利於簡便、精準把握失眠的病性與病位。五神藏在睡眠-覺醒活動中具有不同的功能，任一功能活動異常都會破壞系統的平衡，出現連帶反應，所以臨床辨治時既要抓核心，又要顧兼症，進行整體調節。
請在醫師指導下用藥。
本文來源
李自豔，寧豔哲，王丹，賈竑曉.賈竑曉以五神藏理論結合睡眠異常模式辨治失眠經驗.中醫雜誌,2023,64(3):236-239.
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