醫生治病，有時就像福爾摩斯探案。很多時候，複雜的病因隱藏於蛛絲馬跡之中，一不小心，線索就會從眼皮底下溜走。
醫學“福爾摩斯”的“破案秘籍”在於見微知著、詢問再三，通過“視、觸、叩、聽”，在複雜的臨床表現中找出有價值的線索，從被忽略的細節中，為病人找到癥結所在。
患者到醫院就診，如果能夠遇到一位經驗豐富、耐心細緻、責任心強的“福爾摩斯”為他們明確病因，解除病痛，真的是莫大的幸運。
浙醫在線推出“醫學神探”探疑案——醫學福爾摩斯系列報道，讓更多人認識瞭解這些明察秋毫、心細如髮的醫學“福爾摩斯”。今天講的是浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科應廣宇副主任醫師的故事。
扁桃體是咽部的器官，很多人可能有過扁桃體發炎的經歷。但是你知道嗎？腦子裡也有個“扁桃體”。60歲的林女士，就是因為腦子裡的“扁桃體”出了問題，險些釀成大禍。
反覆肺部感染接連三次住院
輾轉多個科室病因成謎
2年前，林女士出現喉嚨痛、咳嗽咳痰等症狀，本以為是普通感冒，沒想到症狀越來越嚴重，持續了大半個月。她到醫院做了胸部CT檢查，結果發現兩肺多發滲出，還有少量胸腔積液。當時診斷為肺部感染，住進了呼吸內科病房。
經過一週的對症治療，林女士症狀好轉出院了。可好景不長，半個月後，她的咳嗽咳痰症狀又加重了，還伴有飲水嗆咳、吞嚥困難、聲音嘶啞等症狀，於是只能“二進宮”再次住院。
和上次經歷差不多，對症治療幾天後，林女士的症狀有所好轉出了院，但出院後沒過多久又捲土重來，而且症狀一次比一次嚴重。兩個月後，她已經無法吞嚥食物，家人只能再次帶她住進醫院。
第三次住進呼吸內科病房，此時林女士的身體狀況已經很虛弱，無法進食，只能通過留置胃管，給與腸內營養支持。
接診的醫生也覺得很困惑，林女士每次都是以肺部感染為首診表現，並在治療過程中反覆發生。隨著病情進展，逐漸出現進行性吞嚥困難，最後無法經口進食，需留置胃管腸內營養支持治療，究竟是何原因？
醫生火眼金睛找到癥結所在
出院入院折騰了好幾次，後來丈夫又陪著林女士輾轉多家醫院，始終沒有找到病因。直到他們誤打誤撞來到浙大二院神經外科，接診的應廣宇副主任醫師從林女士曲折的就醫經歷中，發現了一些蛛絲馬跡。
“我記得那天門診時，林女士坐在輪椅上，由丈夫推著進來。林女士插著鼻飼管，整個人無精打采。她好像對治療已經失去了信心，全程一言不發。都是她丈夫拿著之前的檢查資料，詳細地介紹病史。”
應廣宇說，考慮到林女士有嗆咳、吞嚥困難、聲音嘶啞等問題，懷疑會不會和頸部的神經相關，於是建議她做一個頸椎部位的影像檢查。
檢查結果證實了應廣宇的猜測，頸椎磁共振檢查提示：小腦扁桃體下疝。頸椎CT平掃提示：B型顱底凹陷。
應廣宇介紹，很多人可能沒聽說過小腦扁桃體。小腦扁桃體是人腦的組織之一，位於顱底位置（小腦半球下方、枕骨大孔上方），是一對明顯的隆起組織。隨著生長發育，小腦扁桃體會隨之退化變小，但有一部分人小腦扁桃體的體積比較大，就可能將其擠壓入枕骨大孔外，形成“小腦扁桃體疝”。
此外，林女士還有先天性的顱底凹陷，導致後顱窩狹小，兩者因素疊加，使得該處的延髓和後組顱神經受壓，導致後組顱神經及其核團受損，出現吞嚥困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽部感覺及咽反射減退或消失等，進而誘發吸入性肺炎。
神經外科手術解除壓迫
她再次嚐到了老公做的飯菜
至此，林女士的病因終於明確診斷。通過評估，她的情況可以通過手術來緩解後組顱神經和延髓壓迫。
應廣宇介紹，為李女士進行後路環枕減壓術及小腦雙側扁桃體部分切除術後，她的吞嚥功能很快有了好轉。
“術後9個月，她在先生的陪同下回來複診，原本咳嗽咳痰、飲水嗆咳等症狀都消失了，整個人精神氣色都恢復得很好，也可以正常吃東西了。”
之前因為吞嚥困難，林女士一日三餐都是靠鼻飼管維持，已經很長時間沒有嘗過飯菜的味道了。她說， “以前我們家飯菜都是我老公做的，我也沒覺得有多好吃。現在我再吃他做的飯菜，怎麼覺得味道那麼好！”
專家點評：
浙大二院神經外科主任 陳高 教授
小腦扁桃體下疝畸形又稱Arnold–Chiari畸形，其病理機制是因為小腦扁桃體移位並且穿過枕骨大孔，從而壓迫了腦幹的延髓部分，引起一系列症狀。影像學上觀察到小腦扁桃體下疝超過枕骨大孔水平5mm以上可以診斷Chiari畸形。其臨床表現多種多樣，可以從無症狀到嚴重的枕頸部疼痛、感覺異常、呼吸困難、聲音嘶啞、吞嚥困難和步態變化。在我們臨床上碰到Chiari畸形合併顱底凹陷等顱頸交界區畸形的患者，他們的症狀往往更為嚴重。
目前，症狀性小腦扁桃體下疝畸形可以通過手術緩解症狀，手術目的主要是通過對後顱窩減壓和/或改變顱頸交界區的相應畸形，減輕對腦幹的壓力，恢復正常的腦脊液循環，從而改善臨床症狀。這就要求醫生能夠判斷相應症狀的確是由Chiari畸形引起，明確手術指徵。本例患者起初症狀十分隱匿，沒有典型的四肢感覺異常與枕頸部疼痛，而是以肺部感染為首診表現，並在內科保守治療過程中反覆發生，隨著病情進展，逐漸出現進行性吞嚥困難。這一點不尋常的症狀進入了我們神經外科醫生的“視野”。在臨床上，單純以吞嚥功能障礙為臨床症狀，且不合並其他常見症狀的小腦扁桃體下疝畸形極少見，但是這例患者因為Chiari畸形和顱底凹陷的疊加效應，影像學上延髓有明顯受壓，從而導致患者出現嗆咳、吞嚥困難以及反覆肺部感染的發生。最終，這個病例通過後顱窩減壓和扁桃體切除治療，症狀得到有效緩解，恢復良好。
因此，對神經外科醫生來說，根據患者臨床症狀，結合影像學上的蛛絲馬跡，並且正確評估症狀與疾病之間的因果關係，才能實現精準治療，為患者解除病痛。
專家團隊：
陳高：週一上午（濱江院區），週四上午（解放路院區）
朱永堅：週二下午（濱江院區），週四上午（解放路院區）
應廣宇：週二下午、週五上午（解放路院區）
谷馳：週三下午（博奧院區），週六上午（濱江院區）
陳敬寅：週二上午（博奧院區），週四下午（解放路院區）
誰是你心目中的“福爾摩斯”？
歡迎來“橙柿薦醫”發帖分享
在浙大二院就診時，你遇到過哪些心細如髮的“福爾摩斯”？你有話想對心目中的“福爾摩斯”說嗎？歡迎到橙友圈發帖分享。
活動參與方式：登錄橙友圈健康頻道“橙柿薦醫”發帖，帶上#福爾摩斯#的標籤，推薦你心目中的“福爾摩斯”。
福利：我們會從發帖中選出10位橙友，有機會獲得精美紀念品一份！
發帖截止時間：2月28日12:00。活動結束後我們通過發送短信告知領取方式。
網友留言：
@eiffei：記得初來杭州，有一年，外婆因為白內障有失明跡象，親友們特地送外婆來浙二眼科中心做了手術，外婆的眼睛也從差點完全失明恢復到能視物。雖然現在隨著年紀變大，外婆眼睛視物能力每況愈下，但至少維持了好幾年的光明時光，保障了基本生活自理能力，感謝醫者的仁心仁術。
城妞兒：
因之前體檢有肺結節，加上陽了，還是蠻擔心的。前段時間特意去浙二胸外科，做了CT平掃。潘賽波醫生非常耐心細緻，仔細解答我的疑惑，建議我定期複查，關鍵是保持好心態。“不管身體狀況如何，好心態就是治癒良藥！”他說的這句話我印象很深刻。病人對病情總是焦慮的，如果能夠遇到一位有經驗、有耐心、有責任的“福爾摩斯”醫生，那也是一方良藥！
@尾號7804：
浙二心理醫生餘少華，他很耐心，對我的情況能一一分析，而且問診很有針對性，就診後我的心情好很多。
橙柿互動·都市快報 記者 俞茜茜
視頻 周文銳
通訊員 方序 章曉玥