多種選擇，多重保護
長期以來，艾滋病預防主要是依靠行為干預，如患者和性伴侶教育、避免吸毒和酗酒、堅持正確使用安全套等。“雖然使用安全套是行之有效的預防手段，但是不適用於所有人。”中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心研究員徐傑在大會報告中介紹。
有調研顯示，男男性行為者堅持使用安全套的比例不足50%。中國性病艾滋病協會艾滋病藥物預防與阻斷專委會主任委員、深圳市第三人民醫院艾滋病醫學中心主任王輝也在研究中發現，現有措施對於男同群體的整體防控效果並不樂觀，艾滋病新發感染率仍然居高不下，在我國某些城市甚至呈現輕微上升趨勢。
藥物預防作為一種生物醫學干預手段，為艾滋病防控提供了新的思路。“起初推行的是暴露後預防，但這必須在事後72小時之內啟動服藥，連續服用28天。”徐傑介紹，此後又出現了暴露前預防，這種新型干預手段強調事前預防，當未感染HIV的人面臨高HIV感染風險時，可服用抗病毒藥物以降低被感染的可能性，更加適用於HIV高危行為更頻繁的人群。
根據《中國艾滋病診療指南（2021年版）》，暴露前預防適用人群包括有感染風險的男男性行為者、不使用安全套的男性、跨性別者、性工作者、多性伴者、性病患者、共用針具或注射器者等。
在徐傑看來，暴露前預防為不同類型的高危人群提供了更多選擇、多重保護。“但是，從一些研究來看，暴露前預防服藥者可能會存在安全套使用率下降，其他性病反彈的跡象。”徐傑強調，暴露前預防僅僅針對艾滋病，對於其他性傳播疾病不具防控效果。
試點擴大，結果有效
對於暴露前預防的探索已有10多年。2012年，口服型的暴露前預防藥物進入實際應用。到2020年，已有129個國家和地區將世衛組織的暴露前預防推薦意見納入本國和地區指南，有超過90萬人使用過此種預防方式。
暴露前預防的有效性已經得到證實。2012年，美國批准使用口服暴露前預防藥物，到2018年該國HIV新發感染人數下降58%。2015年，英國擴大暴露前預防使用，HIV新發感染人數到2018年下降29%。美國疾病控制與預防中心的一項研究表明，男男性行為者使用暴露前預防，有效性高達99%，高於安全套的91%。
從2012年起，這種新手段進入了我國的研究視野。“那時，我國科學家主要針對藥物預防在國內使用的可行性、接受性進行研究。”徐傑說，2018年，中國疾控中心制訂暴露前預防試點方案，在7個省、市進行試點。2021年，試點範圍擴大到24個城市。
近年來，我國出臺各類政策、技術文件，讓暴露前預防的推廣和使用更加有據可依。2019年，10個部門制訂的《遏制艾滋病傳播實施方案（2019—2022年）》提出，開展男男性行為者等人群暴露前預防試點工作，制定完善政策並逐步推廣。2020年發佈的《中國HIV暴露前預防用藥專家共識》明確了暴露前預防的具體步驟。
目標人群對於暴露前預防手段的認知在不斷提高，北京大學醫學部公共衛生學院副研究員曹望楠對此深有感觸。從2018年開始，她帶領團隊對成都市男同群體展開暴露前預防的系列研究。截至目前，該群體知曉率從20%提升至80%左右。據徐傑估計，全國範圍內目標人群的知曉率超過60%，仍需加大宣傳力度。
在知曉率提升的同時，藥物的可及性和可負擔性也在不斷增強。“幾年前，總有人託我在香港幫忙諮詢或購藥。”曹望楠說。據介紹，2020年，國家藥監局批准恩曲他濱替諾福韋片上市，2021年批准仿製藥上市，價格由一瓶約2000元降至一瓶200元左右。
“目前來看，男同群體對於暴露前預防的需求更為強烈。”徐傑介紹，試點城市中有5000多人使用過暴露前預防方式，其中98%是男同。”
“目前的研究結果是讓人振奮的。”王輝介紹，在“十三五”期間，國內團隊在遼寧省瀋陽市、重慶市、北京市、廣東省深圳市，針對男同人群開展了一項大規模的真實世界研究。結果表明，使用暴露前預防後，該人群新發艾滋病感染風險降低87%，如果將依從性影響因素剔除，有效性達到100%。
理順流程，加強培訓
按照要求，規範的暴露前預防有4個環節：HIV暴露風險評估；使用前，經過包括艾滋病檢測在內的5項檢測；在醫生處方下使用藥物；使用期間推薦每3個月進行1次隨訪。然而，真正處於規範流程裡的人是少數。
“我們發現，70%以上的人都是通過線上購藥。”徐傑說，在線下購藥需要經過正規流程，會被納入管理體系，而在線上只是買藥。也就是說，可能有70%的人缺乏規範的用藥指導。深圳市第三人民醫院曾對HIV急性期感染的高風險人群進行一項調查，調查發現，曾經使用過暴露前預防手段的人群中有70%存在不規範的用藥行為。
不規範用藥，帶來的一個嚴重後果就是產生耐藥性。“使用暴露前預防手段前必須確認是未感染人群。”徐傑強調，暴露前預防藥物是兩聯藥，抗病毒治療則是三聯藥，如果未經檢測，或者在服用預防藥物過程中由於某些原因被感染，卻沒有及時進行隨訪，仍然服用兩聯藥，很有可能導致體內病毒對兩聯藥產生耐藥性，對後續的抗病毒治療產生不利影響。
王輝介紹，美國、加拿大目前批准使用長效注射劑，其藥效持續3個月，可以提高風險人群的依從性。國際上也有對於暴露前預防簡化模式的探索，比如由服務機構提供簡易服務包，內含檢測試劑和藥物等最基本物資，每3個月提供1次，要求使用者將結果上傳至服務機構。“我們要根據情況具體分析，探索形成一種適用於我國國情的暴露前預防簡化服務流程。”王輝說。
“我國仍處於HIV暴露前預防工作的初級探索階段。目前的指南、共識都是框架指引式的，一旦涉及個體，就會產生很多具體問題。更適合用哪種服藥方式，副作用多大以及如何應對，停藥指徵是什麼，隨訪誰來做，諸如此類的問題都需要個性化地解決。”曹望楠認為，當下急需理順暴露前預防服務的標準化流程。
諮詢服務提供者的服務內容和質量也讓研究人員感到擔憂。曹望楠在研究中發現，四川省成都市1/3的男同人群自我報告有過針對暴露前預防的諮詢經歷，但是仍然無法準確判斷自己是否應該使用暴露前預防。
受訪者均表示，暴露前預防的推廣和規範使用需要凝聚社會組織、醫療機構、疾控中心三方合力，明確具體職責，加強相關人員的培訓。在王輝看來，培訓不能僅限於感染疾病科，也要提高皮膚科、急診科、婦科、產科等相關科室醫護人員，以及互聯網醫生、社區醫生等對HIV藥物預防的認知水平。