探索一體化和同質化管理

“一院多區”，患者期待“無感”

融合發展須醫保“破冰”

【嘉賓】

重慶醫科大學附屬第一醫院醫保辦主任

陳登菊

目前，“一院多區”規範管理和穩步發展時代已經到來。行政管理一體化、成本管控精細化、醫療服務同質化和功能定位差異化是“一院多區”普遍面臨的管理難題。

重慶醫科大學附屬第一醫院以院本部為核心，構建了“1﹢3”的“一院多區”發展格局。醫院醫保管理是“一院多區”管理的重要一環，也是“一院多區”管理的“潤滑劑”和“助推劑”。持續提升醫院醫保管理水平，可有效促進“一院多區”融合發展。

一體化破解轉診難題

患者在不同院區間轉診是常見的現象，但醫院各院區往往分佈於城市的不同區域，且有不同的定點醫保機構編碼。患者在院區間轉診時，醫保管理將面臨一些問題。

首先是院區間轉診程序複雜。不同的醫保定點機構編碼導致院區轉診需要辦理出院及入院手續，不僅增加了臨床醫生的工作量，也為患者帶來不必要的麻煩。

其次是增加患者經濟負擔。因定點醫療機構編碼不同，在院區間轉診的患者往往需要繳納多次門檻費，導致費用負擔增加。

最後，院前檢查費用存在不能合併住院報銷的問題。目前，部分醫院開展了預住院，可將院前檢查納入住院醫保報銷。若院前檢查與住院院區不一致，則會導致患者院前檢查費用不能合併住院報銷。

通過醫保賬號合併，實現醫保一體化管理，是院區融合發展的重要一步，也是破解院區轉診難題的關鍵。

為打通院區間的醫保通道，重慶醫科大學附屬第一醫院在前期深入調研的基礎上，成立了推進醫保賬號合併工作的專班，由醫院醫保辦、計財處、出入院科、信息中心等部門組成。由分管院領導牽頭、醫保辦負責。醫院積極與重慶市醫保局進行溝通，並按醫保局要求，提交賬號合併相關申請資料，明確相應權責和事項，確定醫保合併和升級切換程序、步驟和時間節點。最後，醫院抓住信息系統切換的契機，整合了各院區的基礎數據，對本部和分院區的醫療服務項目、醫保醫師、醫用耗材等4大類30個基礎項數據進行了詳細比對，確保各類數據互通共享。在醫保賬號和醫院信息系統切換期間，醫院還制定了各類應急預案及應急處置小組，確保患者安全和系統順利切換。

標準化實現同質管理

在醫保管理方面，醫院採取統一制度、統一流程、統一標準、統一人員、統一系統的“五統一”模式，保障院區間標準化、同質化管理。　　

統一制度，即醫保管理制度由院本部統一制定，各院區均執行同一管理制度。統一流程，即各院區醫保業務流程統一，包括醫保審核結算流程、窗口諮詢流程、醫保監管流程等。統一標準，即各院區醫保管理的各項業務標準一致，包括醫保審核違規標準、醫保考核評價標準等。統一人員，即各院區由本部統一管理，工作人員採用輪轉機制。如金山院區、護理院院區，由院本部工作人員輪轉派駐管理，以確保醫保管理、醫保服務同質化。統一系統，即醫院信息系統、電子病歷系統、實驗室信息系統、放射科信息系統、醫學影像系統等業務系統統一，既方便醫務人員操作，又使檢驗檢查結果、病歷文書互聯互通，方便調閱。

信息化保障優質服務

加強信息化建設是“一院多區”醫保管理的關鍵。

首先，要實現互聯互通和信息共享。在醫院層面，要整合醫院信息系統，構建“一院多區”醫保管理系統，支持多院區管理模式，打破院區間的信息數據壁壘，實現跨院區患者醫保數據互聯互通、共享利用；臨床層面，要實現醫師操作界面、流程統一，方便跨院區執業。

其次，要分設權限，明確權責。多院區管理模式下，各院區可進行獨立管理，在信息系統中分設各臨床科室、各院區管理權限。

再次，在就醫和醫保服務方面要最大限度方便患者。醫院信息系統要支持跨院區醫保信息查閱，方便業務辦理，滿足患者就近查詢、諮詢、醫保資料打印等需求。

最後，要通過智慧醫保把服務延伸至線上。2022年12月，重慶醫科大學附屬第一醫院上線“醫保智慧服務”，打破醫保服務在空間和時間上的限制，為患者提供7×24小時不間斷醫保諮詢與業務辦理服務。“醫保智慧服務”包括醫保諮詢智能應答、常見醫保業務線上辦理等功能，過去各院區線下窗口辦理量大、患者需來回跑的醫保業務，現在均可在線上辦理。

探索一體化和同質化管理

【嘉賓】

廣州醫科大學附屬第一醫院醫保辦主任

譚卉妍

廣州醫科大學附屬第一醫院設有三個院區，在廣州市主城區呈一院三區格局。院區之間專業差異化發展，必然伴隨著醫療同質化管理、患者對醫保政策理解差異等問題。醫院醫保管理必須跟上“一院多區”的發展理念，快速反應，加強溝通，才能有效解決這些問題，促進醫院高質量發展。為了實現多院區之間醫保管理的一體化和同質化，廣州醫科大學附屬第一醫院在醫保管理部門一體化、運營管理一體化與同質化、藥耗管理一體化與同質化的基礎上，通過一系列改革，最終實現了院區之間醫保管理的整體協同。

政策執行同質化

醫保辦對各院區作出統一安排，確保在執行醫保政策、業務辦理標準、業務指導以及監督考核等方面實現同質化。醫保辦制定全院《醫保工作手冊》，各院區的醫務人員、工作人員按照統一的標準和工作要求開展日常醫保業務。　　

醫保辦還通過視頻會議，對各院區的醫務人員開展統一的業務培訓和政策宣講，對重點問題還會深入各科室重點分析、講解，實現線上線下相結合的管理模式。對全院醫保服務窗口人員進行醫保政策同質化培訓和考核。如，患者辦理門診業務時，在各院區的一站式服務區完成申請和資料審核，醫保辦在後臺對各院區的申請進行線上統一復（審）核，並對一站式服務區的業務辦理情況進行監督。　　

醫保辦還會對各院區計價收費員的醫保結算情況進行信息質檢和人工後臺抽檢，根據抽查情況，每天進行反饋，並納入績效考核評價，以保證結算業務的準確性。

患者服務同質化

把醫保服務前移到各院區的一站式服務區，並由醫保辦安排醫保服務人員駐點，是保障各院區醫保服務同質化、管理一體化的有效手段。這樣的安排，可以讓醫保辦在第一時間發現實際工作中出現的問題、難點以及業務流程上的“瓶頸”，並及時解決。例如，當發現參保患者存在較為集中的醫保相關問題，如異地就醫備案、異地結算業務等，可及時開展有針對性的宣講，並通過多種形式的宣傳讓群眾瞭解政策。

在醫保政策與規則不斷完善和更新的情況下，醫院要及時理順不同院區間參保患者轉診機制，充分發揮醫院的專科特色，保障參保患者診療的延續性。為此，廣州醫科大學附屬第一醫院專門開通信息化通道，使患者可在線提交部分業務的辦理申請。醫保辦在線查看三個院區的線上申請並進行審批，實現全流程線上申請、辦理、審批以及資料電子化保存閉環管理。審批完畢後，患者即可轉至我院任何一個院區就診。

信息系統一體化

目前，廣州醫科大學附屬第一醫院醫保辦專職醫保管理人員只有7人，如果沒有穩定、可靠、精確的醫保管理及運營分析信息系統，很難實現精細化統籌管理三個院區的DIP（按病種分值付費）運行。為此，醫院推進各院區醫保信息系統的一體化，利用大數據工具，讓醫院領導、醫保管理者及時、便捷地瞭解全院及各院區的DIP運行數據，包括病種、分值、DIP支付效果、病例組合指數、總權重、平均住院日等核心指標，展開趨勢、分佈、標杆對比分析，全方位瞭解醫院及各學科DIP運行總體情況。

在醫院信息系統中，數據能實時切換至每個院區，也能進行全院一體統計；能實時獲得同一學科（專科）在不同院區的數據對比，也能進行同一病種不同專業組之間的數據對比。目前，醫院通過統籌規劃建設各院區之間信息互聯共享平臺，已逐步實現醫院管理、醫療服務、醫療質量管理、醫保管理、病案管理等信息數據共享和業務協同。

業務指導一體化

對醫保從業人員進行統一規劃與培養，對崗位人員進行統一調配，對業務部門醫保業務進行統一指導，是醫保管理一體化與同質化的重要抓手。

如，2021年，廣州市上線國家醫保信息平臺，需要對平臺上醫保醫師、醫保護士、醫保藥師、醫保技師、耗材、藥品等信息進行維護。為了保障信息維護的質量，醫保辦對各個院區進行指導；待運行平穩後，再由醫務科、護理部、藥學部等實行日常維護，醫保辦進行後臺監控，確保了信息維護工作質量。藥品維護、設備耗材、醫療服務價格的編碼維護分別由藥學、設備、財務物價等部門根據實時情況開展對標及審核，讓醫保的業務流程在各院區都能順暢和正確執行。

“一院多區”，患者期待“無感”

【本報記者】

姜天一

“一院多區”在促進優質醫療資源擴容和區域均衡佈局，推動分級診療制度落地的同時，也為醫院管理帶來了新的課題。如何在“一院多區”模式下實現院區間醫保管理的同步，就是其中一個值得探討的話題。目前，“一院多區”醫保協同管理的樣本和經驗比較有限，但從部分先行探索醫院的經驗中，我們不難發現已經存在的一些共識。

結合當前醫院實踐來看，凡是涉及面向患者直接提供的醫保服務，都要積極推進多院區之間醫保管理一體化和同質化。在跨院區轉診、服務計費和醫保結算時，院區之間應遵循相同的管理辦法和標準，實現患者“無感”轉診，門檻費合併計算，確保不增加患者的費用負擔。各院區的醫保業務流程，以及對醫保政策的解讀和執行應保持一致，這樣患者在辦理出入院手續、進行醫保諮詢時才不會無所適從。達到這些目標，需要從搭建院內醫保管理體系著手，在制度建設、政策宣貫、人員培訓等方面加強院內醫保管理的頂層設計。

在制定DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費）下的醫院運營管理策略時，各院區應保持必要的差異化。“一院多區”不是對主院區的“複製—粘貼”，這些或新設、或併購而來的新院區有其自身獨特的功能定位，在床位規模、收治病種、服務人群、科室設置等方面，彼此存在著較大差別。這些差異決定了其醫保業務重點和麵對的問題往往是不同的，院區之間的成本和收入結構、資源/時間消耗指數、病例組合指數、平均住院日等指標也會有所差異。這就要求醫院為各個院區制定不同的醫保運營策略和考核目標，避免“一刀切”，實現有針對性的、精細化的管理。

各院區保持信息互聯互通，是“一院多區”下醫保精細化管理的前提和保障，對於院區之間開展同質化服務和差異化管理至關重要。當前，醫保支付方式改革和醫保精細化管理，高度依賴醫療數據的及時性和準確性。只有不同院區的醫療數據能夠得到準確記錄和及時更新，才能避免支付偏差和醫保欺詐，才能更好運用支付方式改革的“槓桿”提高效率、節約費用，減輕患者就醫負擔。因此，醫院信息系統要提前“鋪路”，確保院區間數據共享的順暢和安全，讓不同區域的醫保數據能夠進行有效的整合和分析，提高醫保管理的效率和準確性。

做好“一院多區”醫保協同管理，還需要醫院與地方醫保管理部門積極溝通，爭取支持。不同院區間的醫保合併工作所涉及內容相當繁雜瑣碎，可能涉及大病資質的認定和治療、患者轉診、住院登記、收費終端登記、自制試劑、異地醫保、銀行賬號和醫保總額等諸多問題，其中很多問題是無法通過醫院內部管理解決的。這就需要醫院彙總需求，向上級醫保管理部門提交解決方案，從地方醫保管理的層面作出調整。

在國家衛生健康委印發的《醫療機構設置規劃指導原則（2021—2025年）》中，對公立醫院分院區設置條件作出了嚴格的限制，只有綜合實力強、醫療質量與效率達到一定水準的公立醫院才能設置分院區。這些醫院無論從醫療服務水平還是從管理能力來看，都是行業裡的“排頭兵”，其在跨院區醫保管理領域的探索，必將為我國進一步深化醫改、加強醫院和醫保之間的協同積累更多經驗。