在我國基本醫療保險制度改革中，醫保個人賬戶的改革是重點問題，也是難點問題。之所以稱之為重點問題，是因為目前我國的基本醫保資金由統籌基金和個人賬戶構成，二者比例約為3:1，後者佔比並不小。但是，按照此前中央和各統籌地區的相關政策，醫保個人賬戶只能支付個人的一般門診醫藥費用，難以發揮醫保資金的統籌功能，也不符合醫療保險“保大不保小”的基本原則。截至2021年底，我國基本醫療保險累計結存達3.6萬億元。其中，近40%是個人賬戶結餘資金，資金的使用效率低下。
之所以稱其為難點問題，是因為改革面臨的阻力較大。很多參保人認為，醫保個人賬戶資金是私人財產，應當由個人自由支配，醫保政策的變動不能觸動個人的財產權。從表面上看，醫保個人賬戶改革的爭議焦點是其法律性質，以及由此決定的資金使用歸屬權；深層次觀察，此問題實質上反映了參保人個人利益與群體利益之間的博弈，應從團體利益的社會法本位價值去尋找該問題的答案。
從法律釋義學的角度審視醫保個人賬戶的性質和權利歸屬，恐怕無法獲得確切的答案。社會公眾對醫保個人賬戶的理解主要來自於1998年《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱“44號文”），該文件第四部分“健全基本醫療保險基金的管理和監督機制”中規定：“基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。”且“個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。”
在此文件印發之前，國務院各相關部門也出臺過包含類似內容的文件。例如：原勞動部印發的《關於職工醫療保險制度改革試點的意見》規定：“職工個人醫療保險專戶金，為職工個人所有。”原國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合印發的《關於職工醫療制度改革的試點意見》規定：“個人醫療賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承。”在“44號文”印發之後，很多地方法規也規定了醫保賬戶的使用細則。例如：《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》規定：“劃入個人賬戶的資金屬於個人所有。參保人死亡的，其個人賬戶餘額可以一次性支付給其繼承人，沒有繼承人的，劃入統籌基金；從業人員跨統籌地區流動的，個人賬戶餘額可以轉移使用，無法轉移的，其餘額應當退還本人。”這些地方性文件增強了醫保個人賬戶制度的可操作性，也更加強化了參保人對賬戶資金個人財產法律性質的認識。
按照最初的設想，基本醫保統籌資金應通過當期的收支平衡法則實現參保人群體橫向的風險分擔，即在一個統籌年度內，將籌集來的保費支付參保患者的醫藥費用；個人賬戶通過長期的收支平衡法則實現參保人個人縱向的風險分擔，即在參保人年輕、疾病風險低時多繳納保費，少支出醫藥費用，老年多病時不繳納保費，多支出醫藥費用。
但這個初衷在實踐中未能很好落實。主要問題出在參保人個人賬戶中積累了大量資金，或由於個人的短視引發較高的道德風險，不僅讓監管工作壓力倍增，而且統籌功能難以發揮，對真正需要醫保制度解決高額費用的參保患者不公平。社會各界對醫保個人賬戶詬病較多，都在積極尋求改革方案。2010年印發的《社會保險法》並沒有寫入醫保個人賬戶制度，為後續的改革預留了立法空間。
按照法律的位階關係，從適用方面，國務院的行政法規優先於全國人大頒佈的法律，因為前者針對的事項更明確具體；從效力方面，後者高於前者，因為後者的頒佈機關由人民代表組成，具備更直接的民主正當性。那麼，《社會保險法》中沒有明確規定的事項是否應當以“44號文”的規定為準？答案也是不甚明晰的。國務院頒佈的規範性文件名稱包括條例、辦法（暫行辦法）、規定、實施細則等，按照《立法法》第3~5條規定，國務院的行政法規可以直接作為法院審判的法律依據。但是“44號文”採用的名稱是決定，一般用於構建專項制度的框架結構，帶有綱領性政策文件的特徵，在法律性質上不屬於行政法規，只能視為國務院發佈的其他規範性文件。按照《立法法》第6條的規定，根據審理案件的需要，其他規範性文件需要經過合法性審查，才可以作為裁判說理的依據。鑑於“44號文”沒有經過此審查程序，因此，相關規定也不宜直接作為醫保個人賬戶法律性質的來源，其權利歸屬還要結合參保人意願、資金使用情況、政策導向等因素綜合判斷。
基本醫療保險系社會法法律制度，應當將團體利益作為本位價值。在立法部門劃分方面，傳統強調公權力本位的公法和私權本位的私法之間，形成了一個以同質化的個人組成的團體為本位的法律部門，即社會法。在工業社會，人們生存居住的環境呈現出同一化的特徵，醫療技術和治療方案也在規範的基礎上趨同，建立在勞動關係基礎上的勞動者在組織結構上整齊劃一，這為建立統一的社會醫療保險參保、繳費、支付機制奠定了基礎，基本醫療保險法律制度得以在社會法的本位理念下構建。
社會法強調社會和公共利益的獨立性以及對特殊個體利益的傾斜性保護。在這個法律部門中，基於同質性特徵形成的個人集合，即團體成為權利主體，作為傳統私法主體的個人成為義務主體。作為傳統公法主體的國家演變成為個體和團體利益的平衡者和維護者，不直接介入社會法的法律關係中，而應當通過建立平等的參與機制和協商機制，促進團體利益實現，最終將利益落實到那些需要給予特殊保障的群體上。
具體到基本醫療保險制度上，立法和行政的職能應當在法律的框架下，通過公權力籌集資金，並將資金用於更加弱勢的大病患者的醫藥費用上。與之對應的，將資金作為參保人的個人儲蓄，用於抵禦個人老年時期高疾病風險的制度系傳統的私法制度，與作為社會法的基本醫療保險法的立法本位不相容。
當然，即便是社會法制度，也不能脫離國家的積極作為。尤其在我國基本醫保領域的社會自治機制還不甚完善的條件下，政府的立法和執法職能應當以更高的標準要求之。筆者建議，一方面，應當更合理地平衡參保人的個體利益和團體利益，在當前中央和各地方政策已經形成相對固化的制度和公眾認知的情況下，改革還需要緩步推進，避免過激的社會反應。而且還要考慮出臺必要的配套措施，比如優化“雙通道”購藥流程和“單獨支付”藥品保障機制，增強門診慢病患者的獲得感、幸福感、安全感。另一方面，還應當完善社會協商機制和政策宣傳機制，參保人與政府並非對峙和利益博弈的雙方，政府更應當居於個人和參保人群體之間，為二者構建一套平等和諧的溝通程序，讓雙方主體充分了解和理解對方的需求和訴求，讓立法更加民主、更加科學。同時通過各種媒體加強政策的宣傳，及時打破謠言，疏導爭議，為政策的落地創造良好的輿論環境。