劉渡舟詳解：運用“小柴胡湯”解鬱調氣的5個功效

中醫書友會

第3508期

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I導讀：世人解鬱，多用逍遙散之類。劉渡舟先生此文，詳細介紹了小柴胡湯對於氣鬱的治療。分為5個方面，有案例有解析。值得仔仔細細的閱讀。（編輯/居業）

—本文約3400字，預計閱讀9分鐘—

小柴胡湯解鬱功效例舉

作者/劉渡舟

簡介：劉渡舟，1917—2001，遼寧營口人。當代著名的中醫學家，中醫教育家。北京中醫藥大學終身教授。劉老16歲正式拜師學醫，凡七年之久，出師後懸壺大連。1950年，考入衛生部中醫進修學校學習，學習西醫基礎知識及臨床課程，畢業後在北京行醫。1956年，調入北京中醫學院，從事《傷寒論》的教學與研究工作。是我國首批中醫碩士生導師和博士生導師之一。曾連續當選為第五、第六、第七屆全國人大代表，兼任國務院學位委員會特邀成員、中國中醫藥學會常務理事、仲景學說專業委員會主任委員、北京中醫藥研究促進會名譽會長、《北京中醫藥大學學報》名譽主編等職。

劉老臨證之餘，著述頗豐，發表學術論文逾百篇，出版著作二十多部，其中《傷寒論校注》一書，是宋代治平年以後一千年來又一次由中央政府組織校注的《傷寒論》，是目前學習和研究《傷寒論》的最佳版本，此項成果榮獲1992年度國家科技進步二等獎。

世人皆知小柴胡湯為和解少陽，疏利肝膽，通達表裡而設，但對此方開鬱調氣，以利升降出入之機，則往往忽略不論，今不揣膚淺，就管見所及，試論小柴胡湯的解鬱作用，並結合臨床治驗，以資印證。

一、開鬱散火

凡肝膽氣鬱日久不解，則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿，脘腹不舒，時時太息為快。繼之則可出現低燒不退，夜間盜汗，心煩少寐等證。治療之法，應宗“火鬱發之”、“木鬱達之”之旨，而用開鬱疏肝之法。

如醫不諳此，不知火之由來因於木鬱，只就低燒現象誤認作陰虛之證而妄投滋陰之藥，非但徒勞無功，反使氣機受阻，鬱結不開，則低燒及胸脅苦滿之證，必有增而無減。

醫案

張某，男，36歲。患低燒不退（37.5℃左右），經年不愈，兼見盜汗、心煩等證。西醫疑為肺結核，然胸透未發現結核病灶，乃轉中醫治療。

切其脈弦細端直，視其舌則偏紅絳，惟苔白而滑。問其飲食，則稱甚少，而且口苦明顯，問其脅脘，則稱痞滿不舒。

辨為肝膽氣鬱，久而化熱，古人所謂“氣有餘便是火”是也。此火是從氣鬱不解中生出，而與肝膽疏洩不利有關。然舌苔白滑，脈又弦直，故禁用滋陰降火之品，恐阻塞氣機而陽氣反不宣通。

處方：柴胡12g，黃芩6g，生薑10g，半夏10g，炙甘草6g，黨參6g，大棗7枚。

連服五劑，則胸脘之痞漸消，口已不苦，飲食有增，體溫37.2℃。

轉方改用：柴胡10g，牡丹皮12g，白芍12g，梔子6g，白朮6g，甘草6g，當歸6g，煨姜1大片。服五劑則燒退而愈。

二、開鬱以通陽氣

《傷寒論》第148條對“陽微結”與“純陰結”的疑似之辨，進行了分析，從中可以看出，少陽氣鬱不伸的“陽微結”證，可以類似於少陰病的“純陰結”證。

148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也，脈沉亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

臨床觀察這個病可出現手足厥冷、陽痿與無性慾之證。但其病機是氣鬱而非陽虛，故治療中不能使用補腎溫陽之品，應參考少陰病篇四逆散的治法，則庶幾近之。

病案

李某，男，32歲。年雖壯，卻患陽痿之證。自認為腎虛，遍服各種補腎壯陽之藥，久而無效。

視其兩目炯炯有神，體魄甚佳而非虛怯之象。切其脈弦而有力，視其舌苔則白滑略厚。乃問知其胸脅苦滿，追知因憂恚之事而生此病，此乃肝膽氣鬱，抑而不伸，陽氣受阻，所謂“陽微結”者是矣。

氣鬱應疏之達之，而反餌補陽之品，則實其實、鬱其鬱，故病不愈也。為疏小柴胡湯加枳實、白芍而開少陽之鬱，以疏通陽氣之結。僅服三劑而瘳。

病案

徐某，女，32歲。肝氣為病，胸脅脹滿，時發太息，嘔吐酸苦。經期前後不定，小腹痛。所奇者，夫妻本相親愛，病後則性情改變，厭夫獨宿。切其脈沉而弦，舌苔則白。觀其表情默默，神情抑鬱，而知其肝氣鬱而不舒也。

夫肝腎同源，其氣相通，故肝鬱可導致腎陽亦鬱。腎鬱而氣結，則功能不用，故春情頓泯，意志消沉，亦無怪其然也。

治當開鬱疏肝，以通腎氣之抑。方用小柴胡湯另加枳實、白芍、菖蒲、鬱金等藥，約服七八劑，則諸證俱除。

三、開鬱以治類瘧

曾治湖南沈某，女，42歲。因恚怒傷肝，而心胸發滿，不欲飲食，繼之又受風寒之邪，症見：頭痛身疼，而時寒時熱，往來交作。寒發則身戰慄，熱發則身如火，頗以為苦。

切其脈弦，視其舌苔白滑，參之以胸脅發滿之見證，辨為少陽受邪，氣鬱不舒，樞機不利，而邪氣進退於半表半里之間。

入則惡寒，出則發熱，正邪紛爭，各以力逞，故見往來寒熱之徵象。為疏小柴胡湯，令其去滓重煎，甫服一劑，則寒熱俱減，又服一劑而病癒。

四、開鬱助樞透邪外出

“三陽合病，治在少陽”之說，本於《傷寒論》第99條：

“傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

因為三陽合病，內有少陽氣鬱的“脅下滿”，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡湯開鬱助樞，以解三陽之邪氣。

病案

魯某，男，46歲。患感冒已六、七日之久。惡寒，頭痛，而脅下滿欲吐，其脈浮弦，舌苔白滑不燥。

餘辨為太陽與少陽氣鬱不舒，而有並病之象。避麻桂不用，以遵少陽發汗譫語之誡。為疏小柴胡湯原方而制大其服。

僅服一劑，病人突然出現寒慄而戰，肢體抖動不止，其脈沉伏不起。

餘察情驗脈，知其將作“戰汗”而有拒邪外出之兆，囑飲熱水一杯，未幾則由寒變熱，繼之通身大汗如洗，而病癒矣。

五、開鬱而通二便

《傷寒論》第230條用小柴胡湯以治陽明病不大便之例，餘嘗疑之。

230條：陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

1984年夏，帶研究生實習，治一韓姓女，年52歲。患大便乾結已有年餘，每三四日始解大便一次，必登廁努責，以致衣裡汗溼，力竭聲嘶。大便雖下，而人已疲憊不支。除便秘外，尚有胸脅發滿，口苦心煩等證，其脈弦直，苔則白滑。

餘分析其證，便秘系屬陽明，胸脅發滿，口苦脈弦，則又屬少陽，觀其舌苔白而不黃，則與230條文義相符，故不用承氣湯而用小柴胡湯，以察論中“津液得下”之言。

患者連服三劑，不惟胸脅之滿已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢復正常。此則“上焦得通，津液得下”之謂，何其妙哉。

病案

一村婦與姑口角，忿怒之餘，口咽發燥，乃暴飲涼水。不久即胸脅發滿，小便不利，而下肢微腫。其脈弦而沉，舌苔白滑，又問知口苦尿黃。

餘辨證為肝膽氣鬱，疏洩不利，三焦不得通暢，是以胸脅發滿，而小便少也。此證以氣鬱為主，水邪則次之，治病求本，非開洩肝膽之鬱結，則病不能愈也。

小柴胡湯加桔梗、枳殼利上以導下，服兩劑而胸滿解，口苦不作，又服兩劑則小便快利，而病瘳矣。

或問：此證用小柴胡湯何不去黃芩而加茯苓？

答曰；以其口苦尿黃，氣火為甚，故不去芩也不加苓，法貴於活也。

六、體會

人身之氣機喜通達而忌抑鬱不伸。所以肝膽之氣疏洩條暢，則六腑之氣通達無阻。正如《素問·五常政大論》說：“土疏洩，蒼氣達。”蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣（指六腑之氣）而能疏通排洩無阻，必在於肝木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其事，則代謝以時而何病之有？

若肝膽之氣疏洩不利，則六腑化物不暢，勢必應生者不生，應化者不化，應排洩者不得排洩。正如《素問·六微旨大論》所說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”然脾居中州，而司升降，膽居於脅，而主出入。膽與脾其氣相通，互為影響，故出入不利，升降亦必不調，氣機一不利，則鬱證因之而生。

小柴胡湯擅開肝膽之鬱，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無麻桂而能發汗；無硝黃而能通便；無苓術而能利水；無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨治其因，鬱開氣活，其病可愈。

然《傷寒論》治鬱之法甚多，如梔子豉湯之治火鬱；桂枝去桂加茯苓白朮湯之治水鬱；茵陳蒿湯之治溼熱鬱；瓜蒂散之治痰鬱等。然皆就事論事而比較侷限，故其施用較隘。

惟小柴胡湯之治氣鬱，縱橫開闔，升降出入，無所不包。苟能深入其所治之機，以窮小柴胡湯之妙，則觸類旁通，一隅三反，則又非以上數例所能盡也。

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•本文摘自《劉渡舟醫論醫話100則》丨編著/王慶國丨作者/劉渡舟丨編輯/許靜茹、居業

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