肝脾如何相關？ - 每日一頭條

肝脾如何相關

趙小軍

I 摘要：肝脾相關是指肝脾兩大功能系統之間存在著密切關係。肝臟和脾臟無論是在經脈走向、生理功能、病理傳變方面都存在著密切的聯繫。

1 對肝脾相關理論淵源的探討

肝脾之間的相互關係《內經》中已有論述，到了漢金元時期其理論得到了發展，明清時期達到了繁榮階段。隨著現代科學技術的發展和眾多學者不斷深入擴展研究，肝脾相關理論得到了昇華。

1.1 肝脾相關理論淵源於《內經》、《難經》

《內經》、《難經》較早的指出了肝與脾之間有著密切聯繫。最早關於肝脾關係最直接簡明的論述為：“土得木而達”，《素問·寶命全形論》中記載。張志聰注曰：“如土得木而達，此得所勝之氣而為制化也。”闡明瞭土需木疏的原則。《內經》以五行論為指導來討論五臟之間的關係，指出肝脾在生理上相互影響；在病理上，肝病可傳脾、脾病可傳肝、肝脾可同時發病。《素問·至真要大論》：“風氣大來，木之勝也，土溼受邪，脾病生焉。”《難經·五十六難》說：“肺病傳於肝，肝當傳脾，脾季夏適王。”首次提出肝病傳脾的著名論點。《素問·氣交變大論》雲：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病饗洩食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿。”引文蘊含了肝木乘脾土之理，為肝脾相關論的形成奠定了理論基礎。

1.2 肝脾相關理論發展於漢金元時期

漢·張仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的著名論斷，對肝脾不和之證，予以四逆散、大柴胡湯疏肝健脾，為肝脾同治奠定了臨床證治基礎。

金元四大家中李東垣則有“木鬱達之”的觀點，其實質是討論肝與脾胃之間的密切關係。他指出：“木性動盪軒舉，是其本體。今乃鬱於地中無所施為，即是木使其性。人身有木鬱之證者，當開通之，乃可用吐法以助風木，是木鬱達之之義也。”指出脾胃壅實，導致肝氣鬱阻，肝失條達，猶如木失其本性不能“動盪軒舉”，從病機和治法上分析了肝脾之間的相互關係，闡述了木鬱達之的基本含義。李氏認為脾胃本虛，肝氣乘脾，則可導致肝實脾虛之證，此時若用吐法就會加重肝氣橫逆之勢，使脾胃更虛。

元代朱丹溪在《丹溪心法》中討論了鬱證發病的病因病機乃氣機鬱結不得發散，治療上，予以疏肝理氣健脾之法，療效頗佳。

1.3 肝脾相關理論豐富於明清

時期明清，諸醫家在總結前人經驗的同時，對肝脾關係進行了細微的研究，完善了肝脾相關論，指出肝脾兩髒生理相關，病理相傳；在生理上 “脾土賴肝木之疏達之性，肝木亦靠脾土灌溉而升。”闡述了脾土的運化功能依賴肝之疏洩功能。病理上，肝脾兩髒相互傳變，肝病可以傳脾，脾病也可以傳肝，或肝脾相互影響，同時發病，形成肝脾同病之證。如明代張景嶽在探討心身相關論時說：“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷。”清代葉天士雲：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也。”所以在治療上葉氏也提出：“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也。”

2 肝脾相關理論內涵的研究

肝脾之間的密切關係，不僅僅是兩髒之間的關係，更是肝與脾藏象兩大系統之間的關係，這兩個系統相互配合，維持人體各部分的協調平衡，對人體正常運行起著重要作用。

2.1 克而互用

肝在五行中屬木，脾在五行中屬土，依據五行相剋規律，可知肝、脾之間的關係是木克土即肝克脾。因此在生理狀態下，肝與脾間存在著一種克而互用、相輔相成的關係。肝與脾這種克而互用的關係主要表現在以下兩方面：

首先，是肝主疏洩的和脾主運化之間的密切關係，體現在飲食物的消化吸收過程中。脾的運化健旺有賴於肝主疏洩功能的正常。《內經》中提到“土得木而達”。可見肝的疏洩功能正常，則脾胃功能協調平衡，從而有利於飲食物的消化。清·周學海《讀醫隨筆·卷一》有記載：“脾主中央溼土，……其性鎮靜，……靜則易鬱，必借木氣以疏之，……故脾之用主於動，是木氣也。”是說脾乃陰土，性善奎滯，易致鬱，必須藉助肝的疏洩功能才能避免出現陰凝壅滯之證，進而維持其正常的運化功能。金元時期劉完素在《名醫方論·卷一》提到：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之鬱；陰血少，則木無水潤，而肝遂以枯。養葵曰：“人知木克土，不知土升木，知言哉!”含義是肝木需要脾土提供的水谷精微之氣的滋潤和濡養，才能保持升發條達之性及正常的疏洩功能。

其次，肝藏血和脾統血的相互協調關係，見於在血的生成、貯藏及運行等方面。脾氣健運，生血有源，肝血充盈，肝有所藏則其性條達舒暢，有助於脾主運化。若脾氣虧虛，血液生化無源或脾失統攝，血溢脈外，均可引起肝血不足，從而影響肝臟正常的生理功能。正如清代程文囿《程杏軒醫案》所說：“木雖生於水，……無土之處，則無木生，……培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣。”

2.2 疏運互用，藏統協調

肝主疏洩，脾主運化；肝主藏血，脾主生血統血。肝與脾之間的生理關係，主要表現為疏洩和運化的相互為用、藏血和統血的相互協調。

飲食物的消化吸收：肝主疏洩，調暢氣機，協調脾胃，並排洩膽汁與小腸，促進飲食的消化吸收及對精微的吸收和輸布功能，脾的運化健旺有賴於肝的疏洩正常，脾氣健旺，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝氣得以濡養而使肝氣沖和條達，有利於疏洩功能的發揮。病理上肝脾病變相互影響。若肝失疏洩，氣機鬱滯，易致脾失健運，形成精神抑鬱，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴洩瀉等肝脾不和之侯。脾失健運，也可以影響肝失疏洩，導致“土壅木鬱”之證。或因脾虛生溼化熱，溼熱鬱蒸肝膽，膽熱液洩，則可形成黃疽。

血液的輸布運行：血的正常運行與肝、脾兩髒密切相關。肝主藏血，調節血量；脾主生血，統攝血液。脾氣健旺，生血有源，統血有權，則肝有所藏；肝血充足，藏瀉有度，血量得以正常調節，氣血方能運行無阻。

肝脾互相配合，共同維持血液的正常運行。病理情況下，脾氣虧虛，則血液生化無源而血虛，或統攝無權而出血，均可導致臨床上肝血不足。如果肝不藏血也與脾不統血同時並見，臨床稱為“藏統失司”。

3 肝脾相關的臨床運用

肝脾兩髒在病理上相互傳變，肝病可傳脾，脾病也可傳肝，肝脾同時發生病變而成為肝脾同病之證。關於髒病相傳的思想《內經》早已明言。《素問·玉機真髒論》曰：“五臟相通，移皆有序；五臟有病，則各傳其所盛。”五臟相關學說中肝脾相關是指肝脾兩髒在生理上互因互用，病理上相互影響，其在臨床中有很大的指導意義即“肝病治脾”，“脾病治肝”。肝脾病變臨床上主要表現為：非肝脾同病和肝脾同病兩種情況。

3.1非肝脾同病

3.1.1 肝病及脾

《素問·氣交變大論》說：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病饗洩食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿。”《素問·至真要大論》說：“厥陰之勝……腸鳴饗洩，少腹痛。”張仲景《傷寒論》：“傷寒腹滿澹語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾，名日縱，刺期門。”明·張介賓《類經》雲：“木強則侮土，故善洩也。”林佩琴《類證治裁》雲：“肝木性升散，不受遏鬱，鬱則經氣逆，為暖，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，皆肝氣橫決也。”

正常情況下，肝主疏洩與脾主運化相輔相成，共同維持消化系統的平衡協調，如果肝氣疏洩太過或肝氣鬱結氣逆犯脾，臨床可見腸鳴、腹滿洩瀉、飲食減少、少腹痛、暖氣、腹脹、嘔吐、脅痛等症狀。要肝脾同治，予以疏肝健脾之法，方劑可選用四逆散或柴胡疏肝散，如果痛瀉則用痛瀉要方。

3.1.2 脾病及肝

李東垣在《脾胃論》說：“百病皆有脾胃衰而生也。”清代·黃之御在《四聖心源》說：“脾氣宜升，……然非脾之氣上行，則肝氣不升。”意思是說如果邪氣犯脾，脾氣阻滯，則影響肝之疏洩，脾失健運，不能助肝疏達，必然導致肝氣鬱結。他在論及“黃疽”時說：“此病機起源於溼土，而成於風木。”繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記》中則這樣論述：“脾家有積滯則鬱為黃疽。”可見脾失健運，水溼內停或飲食不節，皆可導致脾胃內蘊溼熱，燻蒸肝膽，膽汁外溢發為黃疽。臨床常肝脾同調，治以利溼退黃，健脾疏肝治法；方藥茵陳篙湯、桅子大黃湯、桅子柏皮湯之屬。

3.2 肝脾同病

3.2.1 肝脾氣虛證

情志內傷，或久病體弱，或勞逸失調，傷及肝氣，導致肝氣虛，倘若肝氣不足，肝的疏洩功能失常，飲食物不能正常的消化吸收，氣血化生無源，日久及脾，則可導致脾氣衰敗。脾氣虛弱日久則及肝，致肝氣易衰。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“人多知肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”肝氣不足，無力行使對脾的推動作用，致脾氣常虛；脾虛失運，則無力消食。肝氣虧虛，肝虛及脾，脾氣虛弱則運化功能失常，氣血化生無源，可見面色萎黃或淡白，少氣懶言，腹痛綿綿，喜按，食慾減退，怠倦乏力，形體消瘦，口淡無味，舌淡胖有齒痕，脈緩弱或沉細弱或虛大。同樣脾氣虧虛及肝，也可導致肝氣不足，正如《雜病源流犀燭脾病源流》說：“脾病則各髒受累而病，脾氣虛則五臟俱無氣所充而虛”。肝脾氣虛臨床可見以脅脹隱痛，頭暈眼花，氣短乏力，食少，腹脹，便塘等為常見症的證候。治當益氣補肝健脾，藥用四君子湯。

3.2.2 肝脾氣陷證

肝屬木，主升發；脾屬土，主升清；所以肝脾之氣都具有上升的特點。若脾氣虧虛，或素體虛弱，或久瀉久痢，或婦女孕產過多，產後失於護理等原因損傷脾氣，皆可導致脾氣下陷。同樣外感邪氣，或情志失調，或大病久病，損傷肝氣；體虛之人，肺失宣發，無力制約肝氣等原因可使肝氣下陷。此外肝氣下陷和脾氣下陷也可相互影響，如清代·黃元御《四聖心源·浮沉大小》中記載：“土弱而不能達木，則木氣鬱塞，肝病下陷……，木邪橫侵，土被其賊，脾不能升。”黃氏在書中指出“肝隨脾升”可見肝脾兩髒在生理上相關，自然在病理上也會相互傳變。肝脾氣陷臨床可見：脫腹墜脹，便意頻數，肛門墜脹甚或脫肛，或子宮下垂，小便數急有下墜感，久瀉久痢不止，女子帶下異常，月經失調，或崩漏；男子遺精滑洩，或陽痿。治療升舉肝脾法，方用逍遙散隨症加減。清代·顧德華在《花韻樓醫案》中記載：“肝脾氣陷。便後下血。患經數載。近則脫肛。血下無度。小瘦淋痛。寒熱時作。舌光起刺。脈形乳數虛弦。情志內傷藥力斷難奏效者也。所慮秋令肅降。有血從下脫之變。柴胡(三分醋炒)丹皮(一錢五分)歸身炭(一錢)炙川柏(七分)生冬術(一錢)黑山桅(一錢)地榆炭(三錢)赤苓(三錢)細生地(三錢)小青皮(五分)’’給予治療，有升肝，舉脾的作用也可以用於本證。”

3.2.3 肝脾血虛證

脾主生血，統攝血液；所以脾為後天之本，氣血化生之源。《扁鵲心書·捲上》雲：“脾為五臟之母”，張錫純《醫學衷中參西錄·論肝病治法》中記載：“五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃屬土，其氣敷布，亦能包括金木水火諸髒”也就是說，五臟皆有土所生，木植土。大病久病，或勞倦、思慮過度損傷脾氣，脾氣虧虛，則血液生化無源而血虛，或統攝無權而出血，可直接影響肝藏血和調節血量的功能，均可導致肝血不足，或是肝失疏洩，肝氣鬱結，影響脾的運化功能，導致血液生成無源，肝無所藏，此外肝不藏血也與脾不統血同時並見，臨床稱為“藏統失司”則會形成肝脾血虛證，症見頭目眩暈，視物模糊，肢體麻木，肌肉搐動，婦女月經不調，量少有血塊或崩漏等症。《褚氏遺書·經血篇》曰：“肝脾血弱，補中益氣湯為主”這裡所說血弱即血虛，所以用補中益氣湯健脾益氣，補肝養血，來緩和肝脾兩髒血虛不足的症狀。明·薛立齋在《內科摘要》中說：“加味逍遙散治肝脾血虛，發熱，小水不利。”肝脾血虛，日久化火生熱，症見煩躁易怒，自汗盜汗，頭痛目澀，小便不利等。可用加味逍遙散，以疏肝理脾，和血調經。

3.2.4 肝脾氣血俱虛證

脾主運化，為後天之本，氣血化生之源；肝藏血，主疏洩，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精氣的吸收。不難看出肝臟也參與氣血的生成，亦為人體氣血化生之源。如《素問》中記載：“肝者，……，以生氣血”《聖濟經》也說：“肝乃春陽發動之始，萬物化生之源”葉天士《臨證指南醫案》說：“肝體陰而用陽”是說肝臟以血為體，以氣為用；肝又為藏血器官，所以說肝臟與人體氣血密切相關。脾主運化水谷精微，以生氣血，氣血的運行依賴與肝的疏洩和脾的固攝功能，如此可知，肝脾在氣血的生成和運行方面，起著重要作用。享賦薄弱，後天失養，情志失調，久病耗傷肝脾之氣，或是導致肝主疏洩，脾主運化功能失常，飲食物不能正常消化吸收，都可以影響人體氣血的生成，日久，則引起肝脾氣血俱虛之證。李東垣在《脾胃論》中說：“內傷脾胃，百病由生”肝脾氣血俱虛，以頭暈眼花，視物模糊，肢體麻木，月經量少，食少，腹脹，便塘，面色萎黃，舌淡脈弱等為常見症的證候。依據肝脾同治，氣血並補的原則，治以調肝和脾，益氣養血之法，方用八珍湯或補中益氣湯合四物湯。如果臨床表現以肝脾氣虛為主，血虛為輔，治療則以補氣為主佐以，補血養血藥。若以肝脾血虛為主，治療則以補血為主，佐以補氣、理氣之品。