王某，男，63歲。初診日期：1997年9月2日。
腰部定時發熱1年餘。
1996年5月開始，每於夜間12時至凌晨3時腰部發熱，熱前陰莖不自主勃起，萎軟後即開始發熱。
由於甚為不適，並影響睡眠，赴某醫科大學附屬醫院檢查，無陽性體徵發現，認為無藥以治。
又數度赴某中醫藥大學附屬醫院求治，辨為腎陰虧虛，相火妄動。先後以知柏地黃丸、杞菊地黃丸、二至丸、二妙散類治療，或小有效果，或偶效一時，但終不得止，且很快復原如初。
1997年以來，雖堅持不斷服藥，而病情非但不減，更發展成晝夜不止的持續性腰部發熱，尤以右側為甚，伴見龜頭寒冷，性慾明顯下降，顯陽痿趨勢。
曾有腰椎壓縮性骨折史，腦出血昏迷史。
患者甚為悲觀，經人介紹，從外地專程來診，以求一試。
學生甲：
本病夜間發熱，證屬陰虛；發於腰部，腰為腎之府，病位在腎；性慾下降，有陽痿趨勢，為腎陽虧虛，因此，證屬腎虛。
前醫正著眼於此，為什麼卻不效呢？
學生乙：
能不能換個角度考慮。其熱為局部而定時，自覺熱而他覺不熱，有骨折史和出血昏迷史，舌暗、有瘀點，因而，可以辨為證屬氣滯血瘀。其按腎虛治小效而終旋止旋發，乃因於捨本求末，未能將致病因子蕩除之故。
老師：
對。氣滯血瘀確為本患之病機所在。因而可採用……
學生乙：
若作氣滯血疾論，有一點我卻不得其解，請老師先作解析後再講治法好嗎？
瘀血證治之權威論著當首推王清任的《醫林改錯》。該書認為“若血瘀，有血瘀之症可查，後有五十種血瘀症相互參考。”而遍查其書，並未有腰部定時發熱，只有“晚發一陣熱”“心裡熱”。
那麼，腰部定時發熱和“晚發一陣熱”及“心裡熱”是一回事嗎？倘若不是，那本患氣滯血瘀證之診斷是否有些證據不足呢？
老師：
本患有外傷，腦出血等可形成瘀血的病史，有舌暗瘀點等瘀血體徵，也有典型之症狀。因為腰部定時熱和王清任所列舉的“晚發一陣熱”“心裡熱”三者的病機可以說是完全相同的。這裡重要的是認識發熱的性質。
王氏所說的“晚發一陣熱”，指瘀血發熱是一陣性，而非持續性，時間多發在晚間而少在白晝；“心中熱”指患者自覺熱而他覺並不發熱，並特意為這種熱型起了個十分形象的名字，叫“燈籠熱”。
若以這幾點來比較前案，不是正若合符節嗎？
當然，它們也有不同之處：一為熱在心中，一為熱在腰部。而這種部位上的不同在本病辨治中並無多大意義。為什麼呢？
《難經·三十二難》說“血為榮”（榮通營）。營和瘀都是以血液為基礎的，流行不止謂之營，停留不行謂之瘀。可見，血液停留即為瘀。瘀於何部，即首先表現為何部症狀（包括髮熱）。
這裡涉及到一個基本問題，即讀書不能死於句下。古人講“悟性”，現在講理解精神實質，強調的都是這一點。
證屬氣滯血瘀，蘊結而生鬱熱。處以血府逐瘀湯加味。
當歸尾12g，生地黃20g，桃仁10g，紅花10g，枳殼19g，川芎12g，川牛膝12g，柴胡10g，赤芍10g，桔梗10g，黃柏10g，蒼朮10g，土鱉蟲10g，虻蟲5g，炙甘草10g。2劑。水煎服，每日服1劑。
9月5日二診。上方服2劑後病情無進退。另，近期失眠，每晚僅能睡三四小時，要求同時治療。前方加入殭蠶二黃湯。
當歸尾10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，柴胡10g，赤芍10g，知母10g，黃柏10g，炙殭蠶10g，夭竺黃10g，薑黃10g，虻蟲6g，灸甘草10g。
10月6日三診。上方服10餘劑後腰熱漸減並曾一度消失，龜頭逐步轉溫，性慾明顯好轉，但近2日腰熱小有復發。續上方2劑。
10月8日四診。腰部僅偶有輕微發熱感。上方加龜甲10g。2劑。
10月11日五診。腰部熱感完全停止，睡眠亦較好，每晚可睡6小時以上，續方3劑鞏固。
1998年3月6日因他病來診，詢問前病，一直未再復發。
病名：瘀血證
主症：腰部定時發熱
辨證：氣滯血瘀
治法：活血化瘀
選方：血府逐瘀湯
進修生乙：
無論本病所屬之氣滯血瘀證，還是針對其所採用的活血化瘀治法，內容均太為豐富。趁本案之討論，我們正可提出一些相關問題。
這裡，我首先想問本案初起熱在晚12時至凌晨3時，後為晝夜不斷，這種表現，對確定為氣滯血瘀證，是否有提示及支持意義？
老師：
首先要認識的是，局部的定時發熱是瘀血證的一個表現，而局部的晚間發熱更是其特徵性表現。
前面說過，血停於何部即表現於何部症狀，那麼，血為什麼多“停”在晚間呢？欲明此理，先要弄清“氣為血帥，血為氣母”的含義。氣與血的關係，乃一陰一陽的協同關係。氣能生血，氣能行血，氣能攝血，氣能統血，氣對血的重要性可想而知。
古聖將這種重要性概括為“帥”。而血有載氣的作用，血又是氣的物質基礎，故它又是氣之“母”。
夜間為陽消陰長之際，從子時（夜晚11時至凌晨1時）開始一陽萌生，而至丑時（凌晨1~3時）陽氣仍相對十分微弱，氣的運行因此也較遲滯緩慢，其“帥”血能力相應減弱，因此血“停”最易出現。
而漸至天明，陽氣來複，氣血則恢復正常運行。
這就是王清任對瘀血發熱強調的“前半夜更甚，後半夜輕”的道理。
本例後來發展為晝夜不停的腰部發熱，一方面是病程日久，氣血紊亂，瘀滯更甚，另一方面也不排除長期服寒涼滋膩藥加深了其瘀滯之緣故。
進修生甲：
本案發熱前陰莖勃起，旋即萎軟，病程中逐漸出現龜頭寒冷及陽痿趨勢，不知這和氣滯血瘀病機有無聯繫？
老師：
當然有。其初期病發於子、醜二時，肝旺於醜時，肝主筋，陰莖為宗筋所聚，肝氣生髮而遇瘀滯閉阻，相激而產生陰莖短暫勃起，旋即萎軟。
氣滯血瘀日久，不僅影響血之運行，致宗筋弛縱，且影響精血之生成轉化（精血同源），導致腎虛陽痿。
臨床中風偏癱、外傷截癱、糖尿病等有瘀血基礎的患者，多有陽痿症狀，就是這個道理。
實習生甲：
活血化瘀是一大治療法則，臨床屢有用其愈痼疾頑症的報道，但我總的感覺是治慢性病多，急危症少，不知本法對急危症是否適用？
老師：
活血化瘀法發展到今天，已成為包括益氣活血、行氣活血、溫經活血、解毒活血、養陰活血和活血逐瘀等多種治法的臨床重要治則。
它不僅在治療常見病症、痼疾頑症時被經常釆用，隨著研究的深入，發現其在救治危急重症時同樣有著廣泛的使用機會。
如腦血管意外中的出血類患者，過去在後期康復時才開始運用。而研究證明，早期使用不僅不會加重出血，相反，對控制出血和減輕後遺症均有一定的作用。
至於急腹症、婦科宮外孕等出血性急症治療，更有其特殊作用。不僅如此，對一些西醫難治之血液疾病，有時也能獲得良好的療效。
如1989年5月治徐某，男，58歲。
8個月前因發熱，肌內注射慶大黴素後，發現左臀部大片青紫斑，認為是注射刺傷血管所致，遂自用熱敷2日，青紫片愈大，且發現口唇手指均漸現紫暗，伴目赤口乾，乃慌忙至某市綜合醫院。
經骨髓塗片證實為“真性紅細胞增多症”，給予環磷酰胺、白消安（馬利蘭）治療，並建議其找中醫治療。
來診時見其左臀青紫斑大過掌，唇部、指趾盡呈紫暗，目赤身熱，心煩易怒。
證屬《溫疫論補註·蓄血》所謂“邪熱久羈，無由以洩，血為熱搏，留於經絡，敗為紫血”之熱毒與血糾結而成之瘀血證。
生地黃30g，牡丹皮10g，當歸10g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，金銀花30g，青黛12g（包），水蛭10g，水牛角60g，大黃6g，甘草10g。
服藥10劑後，青紫斑大退，餘證均有減輕。但環磷酰胺、白消安服後嘔惡難受，遂自行停用，續上方小作調整，先後數診，持續服藥至年底，歷時半年多，服藥近150餘劑，症狀全部消失。
於原確診醫院查血象，恢復正常。
實習生甲：
看來活血化瘀法臨床運用範圍太廣泛了，而經驗告訴我們，越是常用的越容易讓人忽視其負面。不知本法在運用時有無注意事項？
老師：
有的。活血化瘀法有兩大特點，即行血和耗氣。
所以一般情況下，有出血傾向和凝血機制障礙者應禁用，明顯氣虛時應慎用，這是常規。
需要注意的是，即使在正常使用時，也應照顧到氣分。
這一點，我曾有深刻體會：早年進修時一同室醫生跌傷，腰膝腫痛，我處以桃紅四物湯加乳香、沒藥，2劑腫痛俱減，但出現氣短不續，汗出懶言等症狀，慌忙改用四物湯加參、芪才得恢復。
進修生甲：
活血化瘀法是一古老而年輕的治法，老師在前面“與死神爭奪生命”案例中講的用水蛭的思路，確實就是受近期研究發現的啟發。而本文討論的病案則是在傳統意義上的具體運用。
能否就“古老”和“年輕”兩方面再簡要地給我們講—講。
老師：
“瘀血”一詞雖自仲景時才明確提出，而《內經》裡已有惡血、留血等記載，並提出了“疏其血氣，令其條達，而致和平”和“血實宜決之”的治療原則。
具體方藥自《素問·腹中論篇》出四烏賊骨一蘆茹丸後，仲景治婦人腹中幹血專設下瘀血湯，是為破血逐瘀之祖方。
元代朱丹溪提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉”，這種“怫鬱”是為氣滯血瘀的早期。其創立的越鞠丸開了行氣解鬱活血之先河。
至清代《類證治裁》分上中下三部論治：上焦用犀角地黃湯，中焦桃核承氣湯，下焦抵當湯。
王清任進一步在按病位立專方的同時，創造性地重用黃芪益氣去瘀，將《內經》“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的治法具體化，極大地豐富了活血化瘀法的內容。
這些，我們不妨把它理解為經典的治法，或者如你所說的“古老”的治法吧。
學生甲：
那麼，說它“年輕”，一定就是時代給予了特別的關注，研究中也有了更多超越傳統的系統發現了？
老師：
可以這麼認為。因為當今其研究勢頭正熱，研究者甚眾，研究面甚廣，研究發現甚多，如診斷方面，在1988年“瘀血證研究國際會議”上擬定了12條診斷標準：
①舌紫暗有瘀斑瘀點；②典型澀脈或無脈；③痛有定處（或久痛、錐刺性痛或不喜按）；④瘀血腹痛；⑤癥結；⑥離經之血（出血或外傷瘀血）；⑦皮膚黏膜瘀斑，脈絡異常；⑧痛經伴色黑有塊或閉經：⑨肌膚甲錯；⑩偏癱麻木；⑪瘀血發狂；⑫理化檢查具有血液循環瘀滯表現。
該標準特別說明：①具有以上任何1項可診斷為瘀血證；②各科瘀證診斷標準另行制定；③有關兼證應注意整體辨治。
研究證明，活血化瘀在治療各種疾病中的作用是多方面的。
對心臟血管和外周血管有擴張和加快血流的作用；對感染有直接和間接的抗菌減毒作用；對增生性疾病有軟化和促進吸收的作用；對腫瘤細胞有抑制其生長的作用；對免疫機制有調節作用。
在基礎研究方面，自20世紀70年代以來，眾多學者從血液流變學、微循環、血小板功能、凝血機制、纖溶活性、免疫、代謝等方面進行了多角度多層面的大量研究，至今方興未艾。
學生乙：
如此看來，瘀血之辨治，其易在於，古有豐富論述，今有國際統規。
而其難則在於，涉及面太廣，舉凡臨床各科未有不遇；表現多端，難於辨識；伴見於多種證候之中，常被掩蓋；研究新獲甚多，非追趕時代者絕難知曉。
老師：然也。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《劉方柏重疾奇頑證治實》，劉方柏著，人民軍醫出版社出版，2010.6。轉載請註明出處。