九個問題，劉渡舟帶你讀懂《傷寒論》

導讀：劉老“解惑”之文章對於小編這樣的詮才末學真是十分珍貴。若無解惑者，則“惑而不從師，其為惑也，終不解矣”。《傷寒論》中方名的意義；怎樣掌握五瀉心湯證治要領；“煩躁”和“躁煩”有何不同等問題，大家知道答案麼？

劉渡舟教授答《傷寒論》有關問題

問：《傷寒論》中方名的意義？

答：《傷寒論》中方名有四種由來：（一）以主藥命名。如麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、芍藥甘草湯、桂枝去芍藥加附子湯等。（二）以治療作用或治療病證命名。如瀉心湯、大陷胸湯（丸）、小陷胸湯、四逆湯、四逆散、承氣湯等。（三）以主藥及作用兩種意義命名。如半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、茯苓四逆湯、當歸四逆湯、桂枝加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。（四）以劑型命名。如湯、丸、散、粉、蜜煎導等。（五）亦有的借古代神話傳說中的方位之神來命名。如大青龍湯、小青龍湯、白虎湯、真武湯等，其意義也近於以作用命名。如白虎湯，白虎，喻為西方金神，為秋金清肅之氣，秋涼至，炎暑去，是方乃清熱退火之劑。又如真武湯，真武又名玄武，北方水神，以之名湯，賴以鎮水之意。

按：有些方名解釋不一，如“抵當湯”，“抵當”二字，有的解釋為“直抵當攻之處”，則為以作用命名；有的按《名醫別錄》解釋為“水蛭亦名至掌，漸後訛‘抵當’，方用水蛭為君，故名為‘抵當湯’”，則以主藥命名。

問：怎樣掌握五瀉心湯證治要領？

答：五瀉心湯皆治療心下痞，但其痞證各異，用方亦別。半夏瀉心湯治痰氣痞：除痞滿外，嘔吐症狀突出，其病機乃寒熱阻塞，痰氣上逆。生薑瀉心湯治水氣痞：其證不嘔吐，但噫食臭氣；脅下有水氣，腸鳴腹響如雷鳴；大便溏瀉。臨床觀察，此證還可有脅下微痛，小便不利，下肢輕度浮腫，脈沉舌苔水滑等證。甘草瀉心湯治客氣上逆痞：多以心下痞與腹瀉同見，利愈甚而痞愈重，且兼乾嘔心煩不得安。大黃黃連瀉心湯治熱痞：證見心下痞，心煩，舌紅，苔黃，脈浮數，溺黃，大便雖利不爽。附子瀉心湯治寒熱痞：既有熱痞之證狀，又出現惡寒汗出。這是熱痞在上，虛寒在下。

問：“煩躁”和“躁煩”有何不同？

答：傷寒煩躁一證，很易出現。三陽熱證，固然常有煩躁。三陰寒證，亦會出現煩躁，躁煩、發煩、躁動。然而煩之與躁，究有不同。煩乃心煩，神煩，是精神不安之狀。躁乃肢體躁動，坐臥不寧之狀。成無己謂：“煩，陽也；躁，陰也。”“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也。所謂躁煩者，謂先發躁而迤邐復煩也。”以煩為主叫煩躁，多見於陽熱證。以躁動不寧為主叫躁煩，多見亡陽或厥逆等證。嚴格地講，煩為陽證，躁為陰證。煩是自覺的，而躁也有失神以後不自覺。

按：綜觀《傷寒論》中關於煩、躁之條文，一般為煩證多陽熱實證，較輕；躁煩多陰證，重證，常見於陰陽離絕之證。但是，《傷寒論》涉及煩、煩躁、躁煩等條文甚多，應前後文義互參，分別對待。

問：“下利清谷”與“谷不化”的含義有何區別？

答：“谷不化”是概指脾胃納運失司；“下利清谷”是少陰陽虛寒盛。“谷不化”見於甘草瀉心湯證：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿。乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。”一再誤下，脾胃大傷，食物不能消化，故曰“谷不化”。

“下利清谷”在《傷寒論》中出現十多處，都是少陰裡虛寒證。應該以四逆輩救逆回陽。《傷寒論》中用詞、用字就是如此精當，學習中能首眼分明，則臨證時自有準繩。

按：谷不化是一般的消化不良，食物不能充分消化吸收所致。“下利清谷”是瀉下完全未變色的飲食物和清水，是陽虛寒證。前者病在脾胃，後者病在腎。學者務必留意。

問：白通加人尿豬膽汁湯與白通湯、四逆湯的臨床意義有何不同？

答：吐利四逆脈微，是下利的虛寒證，一般用四逆湯；兼水寒之邪者用真武湯；兼寒氣嘔逆者用吳茱萸湯；陽為陰格的用白通湯。

白通湯是四逆湯去甘草之緩，加蔥白之味辛氣雄，通陽氣，破陰結，助姜附扶陽。此方為陽氣既虛且抑而設。白通加豬膽汁湯，在白通基礎上加人尿、豬膽汁。一般認為，這是從治反佐之法：陰盛格陽於外，寒之極則拒受溫藥，故用人尿之鹹寒，膽汁之苦寒，以使藥能下嚥，不致發生格拒，反佐姜附之回陽。我認為，吐瀉下利，陰陽俱傷，不但陽虛，而且陰竭。下利不止，陰液走洩，已成涸竭之勢，白通補陽有餘，不能滋陰。陰涸陽衰，陰陽格拒，手足厥冷，至為危殆。惟有人尿、膽汁補陰液，滋涸竭，引陽補陰，此方獨妙。

按：劉渡舟教授根據陰陽互根理論來分析，本證一方面由於陰邪內盛，逼真陽上浮；另一方面又由於陰邪內盛以致或吐或利或吐利交作，亡失津液，陰不戀陽，其所以用人尿豬膽汁鹹苦之品，而不用芩連苦寒，說明不僅寓有反佐之意，更含有鹹苦滋潤，從陰引陽的作用在內。

問：“四逆散”為什麼放在少陰篇？

答：厥逆一證，厥陰、少陰皆有之。厥陰者，肝也；少陰者，腎也，肝腎乙癸同源。此證陽氣之鬱，氣血之滯，從四逆散用藥來看，乃是肝氣鬱滯，氣機失於疏洩。肝氣為何鬱滯？以熱鬱內傳，耗爍腎陰，肝木失腎水之滋，則肝氣、肝火失制，乘脾則腹痛，洩利下重；侮肺則咳嗽；累子則心悸。少陰是陽氣之根，四肢是陽氣之本，腎中陽氣鬱滯不能外達，故四肢厥冷。四逆散宣達鬱滯，疏肝和脾，能啟動下焦腎中陽氣。

我在湖北某地治一男子，手足逆冷而汗出，數年矣。患者面色紅潤，脈弦滑有力。初用四逆散小效，但不鞏固，後從病人主訴中受到了啟發。他說：藥後小腹下突突跳動，頗感遍體舒暢。我體會到，四逆散固能啟發腎中陽氣，但陽鬱四逆證候，腎陰虛的問題應予重視，遵“壯水之主，以制陽光”之旨，以四逆散合六味地黃湯而愈。從這一病案中，使我對四逆散證放在少陰篇，有了一個新的認識。

按：四逆散疏肝解鬱，為古今醫家所重視。逍遙散、柴胡疏肝散等方皆在此基礎上加減組成，治療內、外、婦等科許多疾病。無論外感、雜病，多有應用者。

此方治腎虛陽氣鬱滯不能外達的病機，常被人所忽略，這是未理解仲景將本方證放在少陰篇的本意。通過劉老師之簡述，我們對肝腎病機聯繫有了更深入一步的認識。

問：梔豉湯臨床運用及服後是否皆吐？

答：梔子豉湯治傷寒發汗，吐下後，實邪雖去，仍有餘熱，壅結胸膈而見身熱懊惱，虛煩不眠之證，今多用於治外感熱病，熱在氣分而表邪未盡者用豆豉的透達肌表，山梔的輕清洩膈熱。豆豉的表、透作用，在辨證論治的基礎上，根據病程傳變階段，採取不同配伍，而收卓效。如蔥豉湯之辛溫發表，梔豉湯之輕清宣洩，黑膏之育陰達邪，皆為醫家臨床所習用。

梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子厚朴湯等幾個方劑後皆有“得吐者止後服”六字。不少人認為是衍文。因梔子豉湯既不是催吐劑，臨床觀察服後又多沒有嘔吐之反應，且梔子生薑豉湯又明言兼嘔者用之，豈又有催吐之理？我認為，並非衍文，“得吐”，不是"必吐”，事實上服梔豉湯有吐者亦有不吐者。這裡，仲景是示人應注意到服藥後可能出現的反應。

按：汗、吐、下後，餘熱阻滯胸膈，邪熱未從實化而成結胸或成陽明腑實；也未從虛化而成痞證或成下利，表邪輕、熱陷淺，梔子豉湯宣發開鬱，或吐或不吐，皆可愈痞。

問：小青龍湯用方要點及個別人用藥後出現虛脫的原因？

答：小青龍湯用治外寒挾內飲之證。但此藥發越下焦陽氣，如果不很好掌握小青龍湯應用標準，則有拔腎根之虞。凡脈沉、微，唏噓短氣不足以息的虛喘，皆不宜服用。用方要點是：1.久咳伏飲，遇寒即發，咳喘不得臥者。2.面色發青（水色），面部黑斑（水斑），脈弦滑，苔水滑。3.水寒射肺，泡沫痰，量甚多，落地成水，缺乏粘性，或痰明如雞蛋清狀者。

小青龍湯用之不慎有“拔腎根”的危險。這個問題《傷寒論》未談及，《金匱要略》中已經描述了服用小青龍湯以後，動衝氣拔腎根的反應。其原因是腎虧、血虛。仲景所列數條，實際上是一病案，待反應消除，以喘咳為主證時，而接受教訓，改用他法了。其具體證象是：面色如有熱狀，心慌、心跳，喘促憋氣，有時動陰血而鼻衄，甚而虛脫，脈亂如麻等。

其原因大致有三：一、診斷錯誤，如《金匱》所載：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆……”此例可能系腎虛病人誤診誤服而致。二、劑量過大。三、不問情況，連續服用。我建議臨床可與苓桂術甘、腎氣丸等溫化方藥交替使用，可以減少副作用。

按：王文鼎老師應用小青龍湯亦有獨到心得。他說：“小青龍湯之應用，當視病情，注重藥物的配伍，方中姜、辛、味三藥必須等量，注意調節升降開合的適宜。方中麻黃運用亦有分寸，初病表實用麻黃，次用麻黃絨（麻黃搗爛去粉沫用），後期喘而汗出用麻黃根。初期桂枝白芍等量，病久漸虛，仿建中湯芍藥倍桂枝，加強收斂。小青龍湯治外寒內飲，如寒熱兼夾，口乾思飲，飲不多者加石膏，喘加杏仁，咽痛加山豆根。

問：請您講講傷寒論中用酒的問題，如炙甘草湯為什麼以“清酒”六升加水煎服？

答：清酒辛甘溫，取其溫通血脈，行藥之功。李杲雲：“凡至高之病，加酒煎。”“或酒或醋，取其收散之意也。”張元素說：“病在頭面及皮膚者，藥須酒炒，在嚥下及臍上者，酒洗之。”炙甘草湯用酒除有溫血脈外，尚可引藥上達胸中，並防止地黃、麥冬、阿膠等寒涼滋膩傷人胃氣，加酒同煎，則補而不膩。

至於大、小承氣，調胃承氣，抵當湯，桃仁承氣用酒洗大黃之目的，是為了防止苦寒戕伐胃氣，並可使其銳而下行，當歸四逆加吳茱萸生薑湯方以清酒六升加入同煎，目的是加強溫通經脈之效能。《金匱》栝樓薤白白酒湯等方治胸痺，主要借白酒辛溫通脈，協助諸藥達到豁痰通陽散結之目的。惜今日有些醫生多畏酒不用，若炙甘草湯如無酒則無能稱之為炙甘草湯，栝樓薤白白酒湯如無酒則當更名為“栝樓薤白湯”矣。考古時之酒，指的米酒，與今日之“白酒”、“麴酒”等烈性酒不同。《內經》中的“湯液醪醴”，“湯液”就是清酒，“醪醴”就是濃稠的酒。《說文》曰“醴，酒一宿熟也。”這類酒性味辛甘溫，能通達營衛，調和氣血，用之適量對人體談不上傷害。仲景，河南人，在長沙作官，根據生活區域推測，他所稱的白酒，就是糯米做的“酒釀”。

按：仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以水酒合煎藥方，純用酒煮藥方，以酒漬藥方，以酒煮丸方，以酒下丸散方，不下二十餘方，應用甚廣，惜今多有忽略，鑑於酒之種類，一般當以甜酒為宜。蘇恭曰：“惟米酒入藥用”，可見古代確是以米酒入藥。宗奭曰：“……漢賜丞相上尊酒糯為上，稷為中，粟為下。今人藥為使佐，專用糯米，以水、白麵曲所造為正。”“酒之清者曰‘釀’”。據《本草綱目》記載，燒酒、麴酒之釀造始自元代之後。

本文摘自《河南中醫》1981年第一期，轉載請註明出處。