葛洪：堅持問題導向 強化醫保基金監管

為解決醫保基金監管存在的法律體系不健全、激勵約束機制不完善等問題，2022年12月22日，黑龍江省十三屆人大常委會第三十九次會議表決通過了《黑龍江省醫療保障基金監督管理條例》（以下簡稱《條例》），並於今年4月1日起實施。《條例》作為全國首部醫保基金監管的省級地方性行政法規，為醫保基金全領域、全流程監督管理提供了法治保障，有力提升了醫保綜合治理水平。

針對“集採”“國談”藥品落地難的問題，《條例》規範醫保支付標準，保障人民群眾充分享受“集採”和“國談”帶來的醫療紅利。定點醫療機構在滿足臨床需要的前提下，優先配備和使用醫保目錄藥品，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥佔比等名義限制相關藥品的配備使用；合理使用的國家醫保談判藥品，不納入衛生健康部門對定點醫療機構藥佔比、次均費用等考核指標範圍。

針對定點醫藥機構與醫藥企業之間存在醫保基金結算難、週期長的問題，《條例》明確醫保基金結算程序，規定定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中採購的規定，規範藥品、醫用耗材採購行為，及時結算支付貨款；醫保行政部門、醫保經辦機構應當做好集中帶量採購醫保基金預付工作。

針對行政監管與協議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監管與協議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機關的標準還不明確，銜接轉換不通暢等問題，《條例》規定，醫保經辦機構應當完善醫保服務定點申請、專業評估和動態管理等機制，並通過協商談判與定點醫藥機構簽訂服務協議，約定服務事項、支付方式、結算和撥付時限、醫療服務監督管理方式、信息系統管理標準等內容，明確違反服務協議的行為及其責任。縣級以上人民政府醫保、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫保基金使用監督管理工作。

當前，醫保基金監管面臨著基金使用效率不高、欺詐騙保行為頻發的嚴峻形勢。為此，黑龍江加快推進醫保基金監管制度體系改革，從健全和完善四個體系入手，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。

一是建立職責明確的監管責任體系。強化黨對醫保基金監管工作的全面領導，充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。市（地）政府對本統籌地區基金安全負總責，縣（市、區）政府壓實屬地責任，強化醫保部門基金監管牽頭責任和有關部門協同監管責任。落實醫藥機構主體責任，全面建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制，完善自覺接受醫保監管和社會監督的各項制度。推進行業自律管理，引導和支持醫藥衛生行業組織在促進行業自律等方面發揮更好作用。

二是建立嚴密有力的監管制度體系。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，建立和完善省級集中統一的醫保智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據智能監控轉變。落實舉報獎勵制度，進一步拓展暢通舉報電話、醫保網站、來信來訪等舉報渠道。建立和完善醫保基金監管聯席會議制度，推進跨部門多手段綜合監管；完善社會監督制度，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。

三是建立規範嚴格的監管執法體系。推行“雙隨機、一公開”監管機制。健全由醫保部門牽頭，公安、衛生健康等有關部門參加的基金監管協同執法工作機制，推進跨部門聯合執法，形成監管合力。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

四是建立協同高效的監管保障體系。貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，落實省醫保基金監督管理暫行辦法、醫保基金監督管理條例等地方性法規，健全基金監管法治體系。改革基金監管體制機制，加強基金監督檢查能力建設。統籌推進相關醫保制度改革，協同推進醫藥服務體系改革。

改革創新是黑龍江省全面提升醫保治理能力、深度淨化制度運行環境的根本動力；加快建成多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，是實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化的重要路徑。黑龍江省按照國務院辦公廳《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，積極創新基金監管方式。2022年4月29日，黑龍江省醫保局印發《黑龍江省醫療保障信用管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》的出臺，是深化“放管服”改革、優化營商環境、創新醫保基金監管方式的重要舉措，是醫保領域信用體系建設的有益探索和有效實踐。

圍繞信用評價體系建設，下一步，黑龍江省將從以下四個方面持續發力。一是加快制定醫保領域信用評價辦法，明確醫保信用指標體系、信用評價方式、信用等級等內容，促進醫保信用評價更具可操作性。二是加快推進醫保信用評價管理系統建設，不斷完善功能、優化應用，確保系統自動、準確、有效生成信用評價結果。三是加強信用信息歸集，確保信息的真實性、準確性、及時性，為實施醫保信用評價打下基礎。四是根據信用評價結果，推進信用結果應用，實施分級分類監管，促進以信用為基礎的新型醫保監管機制全面落地。