腸熱下利證證治（葛根黃芩黃連湯證）

腸熱下利證證治（葛根黃芩黃連湯證）

腸熱下利證的代表條文是《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本條可以視為一條插入註文之條文，插入的是“脈促者，表未解也”，將其抽出則變為：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

本條是借太陽中風證的下後變化證來說明陽明的變異證——腸熱下利證。

本證的成因可因太陽中風證下後，邪熱內陷於腸道而形成，也可因腸道直接感受溼熱病邪而成。

腸熱下利證的典型表現為：下利，喘而汗出。

下利為“利遂不止”，說明本證下利非常重。表現為下黃稠糞水，暴注下迫，洩下之物黃、熱、溼、臭，肛門灼熱，即《素問·至真要大論》所說“暴注下迫，皆屬於熱”。多伴見發熱、口渴、舌紅苔膩、脈滑數。

腸熱下利證的病機為大腸溼熱，故本證也可稱為大腸溼熱證。為熱邪夾溼邪侵犯腸道，逼迫津液下行而成。

治法為清利大腸溼熱。

代表方為葛根黃芩黃連湯。

葛根黃芩黃連湯方

葛根半斤甘草二兩，炙黃芩三兩黃連三兩

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫再服。

本方主藥為黃連，黃芩協助黃連清腸熱。葛根一則升清以止瀉，二則升津以除溼而止瀉。炙甘草為一般性的扶正藥。

關於本證還有兩個問題要討論一下：

第一是第34條中插入的“脈促者，表未解也”。

此“脈促”與第21條“脈促胸滿”的“脈促”是一回事，是脈急促浮起，如水漂木的浮，不是脈數而一止。脈急促浮起與下之後其氣上衝者的實際意義是一樣的，說明此人的正氣有向上向外抗禦病邪的可能性。外感疾病只要有一絲從外解的可能性都要利用，表未解，故可以考慮表未解而出現腹瀉，解表又止腹瀉的代表處方應該是葛根湯或桂枝加葛根湯；表證能夠宣散，裡熱自然能夠消除。也可以考慮葛根芩連湯，因有表證也有裡證，裡證重急可側重在治裡，而且葛根芩連湯這個處方的確有表裡兩解的作用。

第二是“喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

“喘而汗出”是本證的伴見症。單從症狀字面看類似於麻杏甘石湯的“汗出而喘”。麻杏甘石湯證肺熱壅盛可以溢於大腸，出現下利，另外，麻杏甘石湯服後也可出現輕微的下利，因石膏畢竟是重鎮下行。故下利、喘、汗為麻杏甘石湯證與葛根芩連湯證的共同症狀。其區別在：其一，升降的側重點不同：利是向下，喘是向上。葛根芩連湯重點是“利遂不止”，在此重點上伴有喘，主次分明。大腸與肺為表裡，大腸溼熱影響到肺及表，伴有輕微的喘，裡熱影響到表出現汗出。其二，邪氣性質不同：麻杏甘石湯是燥熱邪，本證是溼熱為患，故多數汗具有黏手的特徵。只要尺膚黏手，兼夾溼邪為患即成立。這也說明即使單純臟腑的病變，也會影響到升降出入，只不過它的側重點在臟腑，畢竟以下利為主，故用葛根芩連湯清熱除溼止利。

本證為腸熱證，應屬陽明病，但所受邪氣為溼熱，非典型陽明病，屬陽明病變異證。