小柴胡湯合升降散
作者/汪劍
一、小柴胡湯合升降散，治療慢性阻塞性肺疾病急性加重咳喘咯血
宋某，男，60歲，雲南省昆明市人，2017年11月29日診。
反覆咳嗽、咯痰10餘年，氣喘4年，加重伴咯血半個月。
患者為本校同事父親，反覆咳嗽、咯痰已有10餘年，近4年來伴發氣喘、短氣，上樓梯回家都感困難，外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。半個多月前不慎感冒，病情加重，咳嗽、咯痰、氣喘。
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經治療後，病情急劇惡化
11月14日，由家屬送往本市某三甲醫院就診，收入院。西醫予以氧療、抗感染、稀釋痰液、促進排痰、解痙平喘、抑酸護胃等對症支持治療，中醫則予小青龍湯加附子。
不料患者經上述治療後，病情急劇惡化，咳喘加劇，乾咳不止，入院前痰液尚能咳出少許，入院服中藥後痰一絲不能咳出。遂行纖維支氣管鏡檢查，見其氣管壁上糊滿了幹而濃稠的痰液，卻不能咳出。
上級醫師查房後，急換藥方，予麻杏石甘湯等加減，但病情加重，不能緩解。患者漸至咳喘不能平臥，整夜咳喘不止，因乾咳無痰而劇烈咳喘，後竟因咳不出痰，而咳出大量鮮血，又用止血藥，仍然咳血不止，並伴高熱。
醫院早已告知病危，並疑診“肺癌”，只是尚未有明確依據。主管醫師見其病危，遂告知家屬，準備將患者轉入ICU 病房。病情陡轉直下，家屬倉皇無措。
11月29日，同事給筆者打電話，邀請筆者到醫院為其父診病。電話中，因其父病情危重，同事竟一時哽咽。筆者聽聞患者病情如此危重，連聲答應同事前往救治。
當日下午，筆者在雲南中醫學院呈貢校區授課，課後，同事開車來學校接到筆者，遂驅車一同前往醫院。下午4點半左右到達病房，為患者診治。
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囑停服醫院所開中藥
刻下症見患者坐在病床之上，不能平臥，身體前傾，劇烈咳喘，不能停歇，猛烈咳嗽之後，咳出鮮血，稍緩片刻再劇烈咳喘咯血，鼻中插氧氣管吸氧，大口喘氣，無法言語，痛苦萬分。
床旁安裝著監護儀，同病房病友皆時時側目驚恐注視患者，告知同事說其父親昨夜又端坐咳喘咯血整整一夜。病情危重，同事焦急萬分。筆者急上前查舌按脈見其舌紫黯，苔白厚膩，脈弦滑數而有力。
辨證：痰火鬱閉上焦，燥傷肺竅血絡，邪熱迫血妄行。
治法：清解邪熱，開宜肺氣，斡旋氣機。
處方：小柴胡湯合升降散加減。
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病情分析
2017年底，流感蔓延。2017年11月- 2018年1月，筆者在門診診治了不少流感患者。究其病因，多因立冬之後，翌年木氣漸為升發，但冬節寒邪尚重，寒性收引，鬱閉木氣而不得發，天地交通之氣機不暢，鬱生火熱，故發為天行外感。
此種治療，切不可因於寒邪，過用溫熱燥火之品，否則火鬱更甚，火毒蔓延而病情急重；亦不可過用寒涼，寒涼太過，亦鬱閉火邪，病不得解。治療只可清解，開宣肺氣、斡旋氣機為上。
火邪煎迫，損傷血絡，迫血妄行，遂至日夜咳喘，不咳痰而咯血。其治亦不可過用寒涼，否則冰伏肺竅，肺氣愈加不得開宣，痰火膠固，愈清愈熱，則至死候。
醫院後用麻杏石甘湯亦無效者，一因麻黃過燥，二因石膏過寒。當務之急，宜開宣清解，但不可過溫，亦不可過涼，以開宣肺氣為目的，故以小柴胡湯合升降散加減。
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用方解析
小柴胡湯為和解少陽之方，黃芩清肅肺氣，柴胡、半夏斡旋氣機，使肺氣得開，胸中之氣得轉。大棗甘溫，生薑辛溫，助生痰火，故棄之不用，而合用射干、前胡、蟬蛻、桔梗等，變小柴胡湯為清解。
升降散善升降氣機，助小柴胡湯宣通上焦之氣，蟬蛻、殭蠶升而薑黃降洩，因病在上焦，故大黃棄之不用。加射干祛上焦肺竅之痰，前胡、桔梗主宣，而杏仁、款冬花主降，宣降相宜，轉胸中肺氣。厚朴、陳皮、茯苓理氣化溼和中。
諸藥合用，上焦肺竅鬱閉得解，火邪得散，熱毒得清，痰邪得出，故轉危為安。故為何病情數日之間又迅速好轉，是小柴胡湯合升降散轉輸上焦、開宣肺氣之功。
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附記：這個病例，在該院該科室成為不解謎團
2018年11月，患者又因感冒致慢性阻塞性肺疾病急性加重，家屬仍送其到該院，同樣住該科，與1年前同一張病床。入院時，醫生、護士都還記得患者，一護士說去年患者住院病情危急時，她當時就以為患者生存無望，不想竟萬幸脫離危險，故該科醫護人員均記憶深刻。
此次，患者家屬已有去年之經驗，患者入院後，一概不服醫院所開中藥。2018年11月7日，同事開車到學校接筆者前往醫院為其父親診治開中藥。筆者診查患者，見其此次病情不重，未誤服藥，應無大礙。
同事告訴筆者說，去年乃父之病，整整一年，在該院該科室仍屬一個不解之謎團，各級主管醫師至今不清楚為何患者入院之後病情急轉直下，突至咯血病危；同樣也不清楚，患者本已病情危重，為何在數日之間，病情又突然好轉。
故該院該科將此案例作為典型病例，一年來在本市、本省、全國學術會議上多次分享，與全國同行探討原因，卻不知是因中藥之故。
同事說，今年入院時，主管醫師問她，患者去年出院後是否繼續服用中藥。同事答曰，未也。
主管醫師又問：“聽患者說不是服過中藥嗎？”
同事回答說：“只是在去年住院期間，服用過我們學院老師開的方藥，僅當時服用3劑，立時就病情好轉。”主管醫師一時語塞，一年謎團方才解開。
何某，女，45歲，雲南省昆明市人，2017年8月25 日診。
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病情分析
本案患者咳喘已有4個多月，以咽癢、咳嗽、喘促為主要表現。肺以宣發與肅降為職司，一宣一降，乃有呼吸，若肺宣降失司，則氣津停聚，痰邪閉阻乾咳不止，痰不能咳出。
一般醫者，一見乾咳，便容易簡單辨證為風燥咳嗽，或肺燥咳嗽，或肺陰虧虛，往往起手便以養陰潤燥止咳為治。
殊不知不少乾咳患者，從舌脈來看，毫無陰虛燥熱徵象，若不顧舌脈，則辨證偏差，錯誤予以養陰潤燥，愈養陰，邪氣愈為稽留，愈潤燥，痰邪愈盛，肺氣愈加不能開宣。而這種乾咳，是肺氣不能宣發，風邪、痰邪閉鬱肺竅，不能咳痰而出所致，治療只需開宣肺衛，升降肺氣，化痰解鬱即可，絕不可潤燥，更不可養陰。
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處方分析
筆者處方以小柴胡湯為基礎，因小柴胡湯能調和樞機、升降氣機，其中柴胡主升，黃芩主降，半夏、生薑升降相宜，半夏降中有升，生薑升中有降，黨參、炙甘草坐鎮中焦斡旋脾胃升降樞紐。大棗滋膩，容易戀邪生痰，故棄而不用。
其次用升降散去大黃。升降散原方見於明代名醫龔廷賢《萬病回春》，為治疫毒驗方，後清代楊慄山《傷寒溫疫條辨》引述，擴大了本方的應用範圍。本方善升降氣機，殭蠶、蟬蛻升其清陽，大黃薑黃洩其濁團。一升一降，宣降肺氣。大黃苦寒洩下，而本案患者病位在上焦，故棄之不用，則升略重於降，有利於開宣肺氣，祛除風痰邪氣。另外，蟬蛻、殭蠶為蟲藥，善治咽癢咳嗽，並善於解痙平喘。
曾有前輩老師不解筆者治療咳嗽為何用到薑黃，發微信來問。筆者答之所以用薑黃，考慮原因有二；一是出自升降散，用薑黃洩濁陰，與殭蠶、蟬蛻共用宣降肺氣，開痰邪道路。二是筆者從2006年以來，多留心古印度醫學、古阿拉伯醫學、古希臘醫學，常以古代南亞、中亞醫學為參考。古印度醫學、古阿拉伯醫學常用薑黃治療咳嗽。
如19世紀末，在新疆出土的梵文殘卷無名醫書《鮑威爾寫本》（因被英國軍隊中尉鮑威爾得到，故書名《鮑威爾寫本》），反映了古印度醫學的內容。書中記載妙善酥一方，主治咳嗽、哮喘等病，方中便用到薑黃等20多味藥；又記載雙馬童的gulma散，可治肺病，也用到薑黃等7味藥（以上兩方參見陳明著、北京大學出版社2005年6月出版《殊方異藥：出土文書與西域醫學》）。
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附記：
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前胡 |
杏仁 |
桔梗 |
款冬花 |
筆者將此四味廣泛運用於各種外感咳嗽，靈活配伍，療效極佳，故此分享給各位同仁。