內外並治四步法治療陰證皮膚潰瘍

《外科正宗》載：“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平。”陰證皮膚潰瘍早期膿腐較多，宜溫陽除溼、化腐生肌，促進創面由陰轉陽，壞死組織脫落；中期溼毒、瘀血膠著，創面晦暗，宜結合活血通絡之法，促進新生肉芽組織生長；後期新肉生長緩慢，宜補益氣血、斂皮生肌，避免留有大的瘢痕組織。臨床建立“提膿祛腐、解毒生肌、生肌收口、斂皮平肌”的動態診療方案，此四步既可單獨應用，也可聯合應用或序貫應用。

內治以《醫宗金鑑》托里消毒散合《景嶽全書》二術煎。氣血的盛衰直接關係到陰證皮膚潰瘍排膿與收口，正虛不能託毒外出，毒不外出則無膿可透，故治宜扶正託毒排膿。托里消毒散中黃芪、人參、白朮、茯苓溫陽益氣，川芎、當歸補血活血，共奏扶正固本之效。將托里消毒散中的金銀花易為忍冬藤，取藤蔓藥物伸展之性，能調暢氣血、清透疏達，有助於消腫排膿。二術煎中白朮、蒼朮相伍，補運相兼，中焦得健，溼邪得去，則膿液可排；白芷、皂角刺、桔梗、薏苡仁亦有透膿排膿之效。托里消毒散與二術煎合用，可使正氣恢復以箍毒，令病灶趨於侷限化，不致膿毒擴散旁竄，從而達到膿出毒洩的目的。

外治用七星丹（由煅石膏、寒水石各30 g，硼砂、硃砂、輕粉、銀珠、冰片各9 g組成），具有消腫解毒、祛腐生肌之效。陰證皮膚潰瘍若單用生肌收斂藥有閉門流寇之弊，難以生新；若用拔膿祛腐藥，雖可拔毒祛邪，卻難以生肌而全其功。七星丹既能拔膿祛腐，又能促進局部氣血循環，助新生肉芽組織生長。

內治以經驗方補血解毒湯。皮膚潰瘍創面日久不愈，溼腐積聚而化熱，溼熱蘊毒，此階段雖然有溼熱膿毒的皮損表現，但基礎病機仍為體虛久不生肌收口，以熱毒為標、體虛為本，治宜益氣養血、清熱解毒。補血解毒湯由黃芪40 g、山藥30 g、甘草10g、當歸10 g、忍冬藤30 g、黃柏15 g、連翹10 g、牡丹皮15 g、桔梗10 g、川牛膝15 g組成。方中重用黃芪託毒斂瘡，陰證皮膚潰瘍治癒的過程就是從陰轉陽的過程，故用黃芪溫陽扶正，有利於創面的癒合；山藥、甘草健脾益胃，當歸活血養血，增強黃芪生肌斂瘡之效；黃柏清熱燥溼，連翹、忍冬藤清熱解毒；再以桔梗透膿，使毒邪移深居淺，根束盤清；川牛膝引藥直達病所，且有祛瘀通絡之效。諸藥合用，共奏透陰轉陽、解毒生肌之功。

外治以陳延之《小品方》漏蘆豬蹄湯，該方具有清熱解毒、消癰排膿、託瘡生肌之效。用法：將豬蹄分為兩份，一份帶有豬蹄甲，另一份沒有豬蹄甲。1）取漏蘆40 g，與帶有豬蹄甲的部分一起燉2～3 h後，去漏蘆及豬蹄，取湯，淋洗及溼敷潰瘍。每次淋洗10 min左右，洗完後將潰瘍面晾乾，然後用2層幹紗布蓋住潰瘍，再用棉球蘸漏蘆豬蹄湯放置於潰瘍面，不需擰擠，用紗布包紮，不宜太緊。白天每2～3 h將棉球取下重新蘸漏蘆豬蹄湯，持續至睡前。2）取漏蘆60 g與沒有豬蹄甲的部分一起燉，燉至豬蹄肉爛為止，吃豬蹄肉並喝湯，一天之內服完。

內治以經驗方加味乳沒散合補中益氣湯。化瘀是促進陰證潰瘍創面癒合的重要因素，是創面由晦暗變為紅活的關鍵。臨證予加味乳沒散，由黃芪30 g、蜈蚣1條、桃仁10 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、川牛膝9 g、醋乳香6 g、醋沒藥6 g組成。方中黃芪補氣生肌，桃仁、當歸、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀，醋乳香、醋沒藥行氣活血生肌。蟲類藥多攻竄善走，通經達絡，取蟲類藥之毒以攻其瘀毒，借蟲類藥猛烈藥性以入絡搜邪，善用蜈蚣通絡活血。瘀可致虛，虛可致瘀，二者互為因果，故陰證皮膚潰瘍宜祛瘀補虛。臨證以加味乳沒散祛瘀，以補中益氣湯補虛，全面兼顧陰證皮膚潰瘍經絡阻滯、氣血不足之關鍵病機，可使潰瘍周邊皮膚色素逐漸減退，皮膚潰瘍進一步好轉。

外治以皮粘散，該方由爐甘石60 g、硃砂6 g、麝香0.9 g、琥珀3 g、硼砂4.5 g、黃連15 g、熊膽1.2 g、冰片0.6 g組成，具有消炎止痛、生肌斂口的功效。製法：爐甘石火上燒紅，用黃連煎水淬7次，陰乾後研細水飛，餘藥共研極細末，與爐甘石細末研勻，密封備用。皮粘散較常用的解毒提膿祛腐丹類藥長於生肌，較常用的生肌類藥長於解毒，是兼具二者之長的外用製劑，藥性溫和，用於陰證皮膚潰瘍無任何刺激，且具有良好的止痛功效。

內治以加味異功散（《小兒藥證直決》）。經過前三步的治療，皮膚潰瘍創面新肉生長紅活，因脾主肉，肺主皮毛，為促進肉芽組織生長，使創面逐漸變淺，運用艾氏異功散培土生金、補脾益肺，從而達到肌豐皮平的效果。艾氏異功散由南沙參24 g、白朮12 g、茯苓15 g、甘草5 g、陳皮10 g、山藥15 g、葛根12 g、連翹12 g、當歸12 g組成。將《小兒藥證直決》異功散中人參易為南沙參，因南沙參較人參更具清養之效，可防皮膚潰瘍後期氣陰虧虛。葛根升脾陽，脾陽上升，利於生肌斂皮。當歸補血活血，與白朮、茯苓、甘草等健脾之品同用，可補益氣血、相得益彰，促進皮膚潰瘍組織重建與修復。甘苦並用，使苦燥利溼不傷陰，甘寒生津不礙溼，故以連翹清解餘毒，以防毒邪留戀，耗傷氣陰。

外治以斂肌散，該方由王錦蛇蛇皮6 g、臭梧桐葉12 g、煅龍骨15 g、硼砂3 g組成。斂肌散中之“王錦蛇蛇皮”，是用蛇之真皮，為斂皮之要藥，而非祛風蛻翳之蛇蛻皮，不可將二者混為一品。蛇皮取“以皮治皮”之用，臭梧桐葉祛風溼活絡，二者配伍可通絡斂皮。煅龍骨收斂固澀，可吸未盡之毒，加入少量硼砂解毒生肌。對於凹陷不平、久不斂皮的瘡面，外用斂肌散令凹陷之處氣血來複而生肌，促進瘡口肉芽組織及上皮組織迅速生長，從而達到皮長肌平之效。

患者，女，46歲，2022年3月31日初診。

主訴：右臀部破潰、流膿2個月餘。

現病史：患者自述2個月前進食海鮮、飲酒後右側臀部皮膚瘙癢，搔抓後出現粟粒大小紅斑水皰，破潰滲液，面積不斷擴大。MRI檢查示：右側臀部皮下脂肪水腫、壞死，予靜脈滴注及外科換藥治療，效不顯，右臀部潰瘍面明顯擴大，伴輕度疼痛，隧來診。

刻下症見：右側臀部可見1個約10 cm×8 cm的潰瘍，有大量膿性分泌物，膿水淋漓，奇臭，癢痛交作，創面紫暗不鮮，肉芽暗淡，瘡口起白沿，創面四周色烏黑，潰瘍周圍皮膚暗紅，皮溫低，伴面色少華，肢體乏力，納呆，大便幹、二日一行，小便調，眠可。舌紅、苔白膩，脈細。

初診創面情況

西醫診斷：慢性皮膚潰瘍；中醫診斷：皮膚潰瘍（陰證）；辨證：氣血虧虛、溼毒瘀滯。

內治以益氣活血、祛溼解毒，予托里消毒散合補血解毒湯加減。處方：黃芪50 g，黨參20 g，白芍20 g，茯苓20 g，當歸20 g，川芎20 g，忍冬藤30 g，白芷10 g，桔梗10 g，皂角刺15 g，陳皮15 g，川牛膝20 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎分早、中、晚飯後半小時溫服。

外用七星丹換藥，每日一換。換藥方法：先將潰瘍面清洗乾淨後拭乾，剪取合適的引流條，用生理鹽水溼潤，以不滴水為度，將七星丹薄薄地撒佈於引流條，將沾有丹藥的引流條均勻地填塞於潰瘍口內，確保丹藥能夠接觸到創面，然後用4層無菌敷料包紮。因患者潰瘍面積較大，換藥時間較久，故囑連續每3次七星丹換藥後改為1次聚維酮碘換藥，以免蓄積而引起不良反應。

2022年4月10日二診：膿性分泌物明顯減少，潰瘍面積無明顯變化，創面暗紅，肉芽暗淡，新生肉芽組織生長較慢，創面周圍出現白色網狀組織，瘡口白沿如前，色仍烏黑，創口周圍發癢，仍感乏力，二便正常。舌紅、苔膩，脈弦細，餘症同前。處方在初診方基礎上加山藥30 g、醋乳香5 g、醋沒藥5 g，10劑，煎服法同前。外治法同初診。

二診創面情況

2022年4月21日三診：右側臀部矩形暗紅色潰瘍面積較前減小，約6 cm×5 cm，有少量膿性分泌物，質清稀，瘡口已無癢痛，創面淡紅欠鮮活，新生肉芽組織生長較快，瘡口白沿已消失，瘡口四周色烏黑，異味不明顯，精神較前明顯好轉。大便幹，二日一行，小便調，納眠可，舌紅、苔黃膩，脈弦。予補血解毒湯合艾氏四君子湯加減，處方：南沙參30 g，土茯苓20 g，白朮30 g，甘草6 g，黃芪30 g，當歸10 g，牡丹皮15 g，黃柏15 g，桔梗10 g，山藥15 g，夏枯草20 g，重樓10 g，蒲公英15 g，炒決明子30 g，10劑，煎服法同前。外治每日以漏蘆豬蹄湯治療。

三診創面情況

2022年5月1日四診：病情明顯好轉，潰瘍面積進一步減小、約5 cm×4 cm，未見明顯分泌物，創面淡紅欠鮮活，中心肉芽組織轉紅潤，新生肉芽組織生長較快，創面明顯變淺，白沿消失，四周轉為暗紅，二便調，納眠可。舌偏暗、苔薄黃膩，脈弦。處方以三診方加忍冬藤30 g、雞血藤15 g，10劑，煎服法同前。外治繼續以漏蘆豬蹄湯治療。

四診創面情況

2022年5月11日五診：潰瘍面積約3 cm×1 cm，創面較為鮮活紅潤，有大量肉芽組織生長，新生肉芽組織生長迅速，周圍可見黃色結痂，二便調，納眠可。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。處方予四診方去夏枯草、炒決明子，加天花粉15 g，10劑，煎服法同前。外用皮粘散，每日1次。

五診創面情況

2022年5月21日六診：創面癒合，僅餘表面黃色結痂，新生皮膚較紅，皮溫增高，周圍顏色變淺，二便調，納眠可。舌暗、苔薄黃膩，舌體中部有小裂紋，邊有齒印，脈弦細。效不更方，繼續服五診方10劑。隨訪至2022年11月24日，右側臀部潰瘍全部癒合，遺留萎縮性疤痕，原潰瘍周圍皮膚大部分恢復正常，僅少部分為暗紅色，無瘙癢疼痛等不適。

六診創面情況

按語：患者平素勞累耗傷氣血，中氣下陷，無力推動血行，右側臀部氣血運行不暢，經絡閉塞不通，肌膚失養，復因搔抓後皮膚破潰，溼熱之邪乘虛而入，蘊結於下。始用常規外科換藥治療，取效不著，致右側臀部皮膚潰瘍遷延2個月未愈。因脾主四肢，與胃相表裡，皮膚潰瘍與脾胃盛衰密切相關。據其潰瘍膿水淋漓、腐肉不脫、肉芽暗淡、瘡面不鮮，乃脾胃氣血虧虛之證。陳自明《外科精要》記載：“治癰久不合，其肉白而膿少者，此氣血俱虛，不能潮運，而瘡口冷澀也”，提示皮膚潰瘍四周皮溫較低為氣血虧虛所致。創面四周烏黑、周圍皮膚暗紅，皆為氣血虧虛無力推動血行而夾血瘀所致。患者素體虧虛，感染溼熱之邪，下注積聚於右側臀部，故溼腐作癢、奇臭；脾虛不運，故食少納呆；氣虛不榮，無力濡養四肢百骸，故面色不華、肢體乏力；中氣虛弱，傳導無力，故大便幹而兩日一行。

結合舌脈，辨為氣血虧虛、溼毒瘀滯證。潰瘍毒勢亢盛，正氣已虛，不能託毒外出，故以托里消毒散扶正託毒，以補血解毒湯解毒生肌。外治以七星丹提膿祛腐。患者皮膚潰瘍已屬潰後期，所謂“病久必虛，邪留傷正”，故二診中加山藥補氣扶正；久病血瘀，潰瘍周圍皮膚暗紅，血行不暢，加乳香、沒藥加強活血祛瘀，促進肉芽組織生長。三診時經過治療潰瘍面積逐漸縮小，但創面淡紅欠鮮活、膿水淋漓，故以艾氏四君子湯合補血解毒湯加強健脾祛溼解毒之力，外治改為漏蘆豬蹄湯治療補養氣血，促進潰瘍癒合。艾老師治療皮膚潰瘍重視正虛與血瘀的因果關係，活血有利於創面的生長、癒合，故四診方中加入忍冬藤、雞血藤，二者既清熱解毒，又活血通絡，均能通經絡，加強活血之力，能夠改善局部皮膚潰瘍血瘀之症。五診時皮膚潰瘍生長良好，加天花粉消腫生肌，外治以皮粘散以加強收口斂皮的效果。六診皮膚潰瘍已癒合，效不更方，繼續鞏固治療。

縱觀整體治療過程，謹守病機，內服外用相結合，使氣血恢復，溼熱得清，毒邪得解。