I導讀：張英棟老師治療皮膚病，特別是在應用經方治療皮膚病方面，有其獨到的經驗。本文為其跟診學員記錄的臨床驗案，20餘年的銀屑病得到有效控制。文中關於銀屑病的治療經驗很寶貴。希望能給大家以收穫。
作者/陳泓朋
張英棟老師注重經方的“原方原藥原劑量比原用法”的4原學習和運用，近日跟師臨床記錄了一則4原用法用經方治療銀屑病快速見效的的醫案，詳情如下。
劉某某，男，26歲，既往有20餘年銀屑病病史。
2023年1月3日初診，主訴今年銀屑病加重，近日皮損範圍擴大接近體表面積的70%，色紅，皮損癢明顯。職業為井下工人。
患者訴：冷熱均不怕，平素不容易出汗，在冬季更無汗出。井下環境潮溼。
患者不喜歡冬季，身體喜歡春秋季，皮損在夏季最輕。
苔白膩，左脈細滑，右脈細沉弦滑。
下井工作的經歷考慮容易夾溼；喜溫惡寒、不容易出汗考慮為表閉；皮損色紅為考慮鬱熱。
辨為寒溼鬱表、鬱而化熱，試處方麻黃加術湯3劑以期鬱閉得啟，鬱熱得散：生麻黃18g，桂枝12g，苦杏仁12g，生白朮24g，生甘草6g（天江免煎顆粒劑）。
囑第一天服1劑，第二天服2劑，希望服藥後：1、身體熱；2、有遍身微汗。既希望加量過程中“以知為度”、“中病即止”，同時避免出現“服麻黃五看”的不利反應：①心律異常；②小便不利；③入睡困難；④飲食障礙；⑤汗出過多等。
2023年1月5日二診：
患者1月3日服藥一劑，1月4日服藥兩劑，患者服藥後未出現“服麻黃五看”的不利反應，身體較前變熱、開始微微有汗，皮損大部分較前變薄，有少許直接變平，面積較前略減少，顏色較前變淡。苔潤，左脈沉細，右脈滑。
繼續原方麻黃加術湯12劑，囑患者在1月4日日二劑的基礎上，如果無不適則每日增加一劑——即1月5日服三劑、6日服四劑、7日服五劑。
2023年1月10日三診：
患者恐藥不夠吃，未按醫囑服藥，自行分配每日劑量如下：1月5日服兩劑，6日、7日各服三劑，8日、9日各服兩劑，12劑藥已服完，未出現“服麻黃五看”的不利反應。
皮損變薄明顯，皮損面積較初診時減少80％左右，瘙癢、發紅、熱與汗情況整體好轉。苔薄，舌下淡，左脈細，右脈滑有力。
患者因從外地來求醫路途遙遠，故處方為上方原方30劑。囑其勿省藥，可提前將藥服盡。
希望服藥後能讓出汗變勻——能出汗的地方控制住不要讓其出汗，不能出汗的地方希望有能出汗的能力。即全身都有出汗的能力，但能控制住不讓其出汗。
本案見效迅速，7天內皮損消退80％，辨析如下：
1、關於“遍身”。
首先要建立起“皮損多比皮損少好治”的概念，這是張英棟老師平常在臨床中強調的觀點，一可以減輕皮損多患者的焦慮、增加皮損少患者的重視；二是皮損“越遍身”越接近“遍身微汗”的治療目標。
治療目標在汗，而並不在皮損。同時要注意遍身的皮損和遍身微汗還是有區別的，如果皮損遍身但是小而薄，其間隙一一非皮損部位與皮損分佈就越均勻，對於治療的反應就越容易同步。
當然，紅皮型銀屑病也是一種特殊的遍身情況，如果治療很恰當也容易向“遍身微汗”轉變，但是治療的方向、力度、速度都拿捏得很準確談何容易，所以紅皮病不在本文討論範圍之中，本文重點討論尋常型銀屑病。
2、關於“微汗”。
張英棟老師從糾偏的角度講：
對於汗多，糾偏就是要讓汗減少；
對於無汗，糾偏就是要讓有汗；
對於汗不勻，糾偏就是要先讓汗多的地方汗減少，接著讓無汗的地方有汗。
說白了，汗不微，就不可能均勻。全身大汗的均勻，先撇開汗多傷正的危害，單講均勻，只能是貌似均勻，根本不可能均勻。
具體到這個患者這個季節的情況，其平時不容易出汗喜溫，希望服藥後感覺身上較前熱、較前容易出汗。服藥1周後如所願：除手背和小腿前後有剩餘皮損外，其餘地方都可以有汗。
這時候要交待患者更多細節問題：現在能出汗的部位要控制汗出，儘量不要出汗，這樣手背、小腿周圍不容易出汗的部位才能有機會出汗。
恰如一個充滿氣的厚薄不勻的氣球，若有薄的地方一兩個小孔漏氣，則氣球壁較厚的部位就沒有機會被撐開，只有及時把孔堵住不讓漏氣，氣球壁才容易被撐均勻。
3、關於皮損的紅。
張英棟老師經常強調：不能見到熱就治熱，要知道熱的來路和去路。
皮損紅貌似是熱，但是不能見到“紅”就治療“紅”，紅是皮損辨證，不能過度關注皮損的紅。而應該整體辨證，“治病必求於本”，使身體在變好的過程中皮損變好，才不會留有後遺的問題。
具體的本案，用大劑量溫熱藥，表鬱得開，鬱熱自散，這才是治療病本的方法。不是見到皮損就要去掩蓋、或者用各種方法讓皮損快點消失。真正的治療，是讓身體變好，在恢復身體正（衛）氣功能的同時，皮損自己消退。
4、關於“熱而無汗”與衛氣功能。
身體裡面要熱、越熱越好；身體表面要勻、越能控制住汗越勻，兩者結合的“熱而將（欲、似）汗”，在臨床面對患者講解時張英棟老師直接簡化為“熱而無汗”——只要開始有部位能出汗，就得照著“熱而無汗”去做，只有這樣才能朝著“遍身微汗”的目標靠攏。
“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。
——《靈樞·本藏》
張英棟老師把這段講的衛氣的功能簡化為“溫充皮膚，肥司腠理”，腠理可以理解為一扇門，若門只開一條縫隙，便可以理解為幾乎沒有開門。這扇門有開的能力，但我們需要控制住不讓它開，也就是使門呈現出“虛掩”的狀態。
“熱而無汗”約等於“體內儘量熱，而體表儘量微微似欲出汗、遍身微汗”，從體內看就是“溫充皮膚”，從體表看“肥司腠理”，從這個角度講，張英棟老師治療的目標就是患者衛氣的功能逐漸恢復。
5、關於麻黃加術湯治溼。
張英棟老師常講：麻黃湯整體的作用是通過溫熱的作用來開腠理。而《神農本草經》講術“味苦溫。主風寒溼痺死肌痙疸，止汗，除熱消食”，這裡提到術有止汗的功效。
麻黃加術湯方中，麻黃湯的作用是開門，則白朮的作用是拽住門，不使其開的過快、過大。麻黃湯與白朮合用，實現微微似欲出汗。身體裡面不斷變熱，而外面皮膚上的門不要開得不大，靠體內的“熱”和體表的“縫隙”把身體內頑纏的問題擠出去、逼出去。如同《金匱要略》中講的：
“汗大出者，但風氣去，溼氣在，是故不愈也。若治風溼者，發其汗，但微微似欲出汗者，風溼俱去也”。
6、關於“漸加、以知為度”法。
張英棟老師臨床中很少給患者一天吃一劑藥的，最多的時候會給患者吃25劑某方，這符合經典經方用法中的“以知為度、中病即止”法——在方向調校準確的前提下、既加油門、同時準備踩剎車。
本案中用單方、原方、且使用經方原劑量比。一劑中生麻黃18g，生白朮24g，患者已經喝到一日三劑，即生麻黃54g，生白朮96g，這已經比《金匱要略》原方按一兩為15g的量要多，取得快並且好的臨床效果。
如果患者在身體耐受的情況下，繼續加量，量會更多，“藥以勝病為能”，不能脫離患者去討論方子的用量，吃多少藥量是患者的身體和疾病說了算的，不能醫者自我設限。其它如“服麻黃五看”會在另外的機會做專題討論，本文暫不贅述。
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