鼻塞不通不舒服，《金匱要略》中竟藏著治療它的秘方

鼻鼽屬於臨床常見病、難治病，相當於西醫變態反應性鼻炎。歷代文獻對其均有認識，《素問·氣交變大論》即有“鼽嚏”的論述。《劉完素六書》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”《景嶽全書》雲：“窒塞者，謂之鼽。”鼻鼽病因多責於肺、脾、腎三髒虛損，病機寒熱虛實各有表現，治療上標本兼顧，攻補並用，內外結合。

本文作者經過多年臨證觀察，認為鼻鼽以虛寒型多見，宜尊《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”之理，從溫法論治。

虛寒型鼻鼽的病因病機

虛寒型鼻鼽大多因肺、脾、腎三髒素體虛損，風寒之邪乘虛入侵而引發，病理產物是鼻膜清稀樣分泌物，屬痰飲範疇。

素體虛寒當為本

鼻鼽患者大多先天稟賦不足，臨床表現為肺、脾、腎三髒不同程度的虛損。筆者根據臨床所見病例分析，認為鼻鼽患者多表現出三大特徵：一是易感風寒。無論大人，小孩均較常人容易感冒，適應氣候變化能力差。其中許多患者一旦感冒，則經久難愈，甚至伴有咳嗽、鼻衄、哮喘等他症。二是膚色偏白。此類患者多數膚色“白淨”，面白少華。三是形寒肢冷。患者常訴夜間久臥足難暖和，怕吹冷風，冬天比常人畏冷，喜熱飲熱食，遇冷水敏感等。查：舌胖，邊有齒痕，色淡白，苔白膩，脈細弱。所有症狀體徵均體現出一派虛寒之象。

肺寒是標，實為肺氣虛之故。石壽棠《醫原》認識到“金水之質，其人肥白，多屬氣虛。”而深究其先天體質因素，必涉及多髒虛損，尤以脾、腎虛損為主。體質辨識輕者當屬氣虛質，甚者當屬陽虛質。關於氣虛質《幼科發揮》有精闢證述：“子於父母，一體而分，如受肺之氣為皮毛，肺氣不足，則皮脆薄祛寒，毛髮不生；受心之氣為血脈，心氣不足，則血氣不華色，而無光彩；受脾之氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；受肝之氣為筋，肝之氣不足，則筋不束骨。”《醫理輯要》中也講：“易風為病者，表氣素虛。”

關於陽虛質，《素問·調經論》提出“陽虛則外寒”的論點。鼻鼽之清涕，噴嚏，鼻塞即為外寒的表現。《醫理輯要》更清晰的指出：“易寒為病者，陽氣素虛。”

虛寒質鼻鼽三大臨床特徵實質上是脾腎氣虛，甚者為脾腎陽虛的具體反應，病位在肺臟和鼻道，故肺虛寒鼻冷則成為必然。

風寒襲表為外因

肺氣虛，衛表不固，鼻竅肌膜失守，風寒之邪乘虛侵入，宣降失司，寒凝津聚，故見噴嚏、鼻癢、清涕、鼻塞。故《證治要訣》認為：“清涕者，腦冷肺寒所致。”

脾虛失運，水液不化，母病及子，致肺生飲。鼻為肺竅，清陽不升，濁陰不降，則生寒飲，實為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之理。

氣之根在腎，腎虛攝納無權，氣不歸元，陽氣耗散，必然致肺脾氣虛。故《素問·宣明五氣論》曰：“腎為欠，為嚏。”

溫法論治

理論依據

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”鼻鼽發病所產生的鼻道分泌物亦屬痰飲範疇。虛寒型患者分泌物呈清稀樣，故為寒飲。寒飲得寒則聚，遇陽則行，得溫則化。故用溫法振奮脾腎之陽，溫補肺寒之虛，使腠理開發，鼻竅通達，寒飲可清。《溫熱論》也指出：“如面色晄白者，需要顧其陽氣，溼甚則陽微也。”

“和之”不是“補之”，一味滋補，必有閉門留寇之嫌。溫當稍緩，切勿太過，故《金匱要略方論本義》曰：“言和之，則不專事溫補，即有行消之品。”筆者體會遣方用藥當標本兼治，攻補並用，把握肺、脾、腎三髒虛損偏重，區分病變的不同時期而施治。

分期施治

虛寒型鼻鼽發病轉歸大致可分為急發期、緩解期和穩定期。依據分期辨證論治可有的放矢。

急發期病變部位在肺，症狀體徵明顯，當以治標為主，以溫肺益氣、祛風通竅為治法，方用溫肺止流丹加減。溫肺止流丹源自《辨證錄》，藥物組成是訶子、甘草、桔梗、魚腦石、荊芥、細辛、人參。方中人參、細辛溫肺益氣為君；訶子斂肺固津，荊芥溫肺祛風散寒為臣，桔梗、魚腦石散結排濁為佐，甘草調和諸藥為使。合而用之，有溫肺益氣，散邪通竅之功。風寒表證重者，可酌加蒼耳子、白芷、防風等以助祛風散寒通竅。鼻癢明顯者，可重用蟬蛻。欲強化補益肺氣之力，可加黃芪、白朮。

緩解期症狀體徵平穩，但未完全恢復，病變部位重點在脾，當標本同治，以溫陽化飲為治法，方用《金匱要略》苓桂術甘湯或苓甘五味姜辛湯加減。苓桂術甘湯以甘淡之茯苓為君藥，《神農本草經》謂茯苓：“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌幹，利小便。”本方可健脾利水，滲溼化飲治鼻鼽，既消飲治標，又健脾治本。飲為陰邪，當溫而化之，故臣以辛溫之桂枝溫陽降衝。《長沙藥解》言桂枝能“升清陽之脫陷，降濁陰之衝逆。”桂枝與茯苓合用，既溫陽化飲，又化氣以資利水，苓桂配伍，一利一溫，通陽化氣，利溼化飲，對於鼻鼽寒飲留滯鼻道者，實有溫化滲利之功。溼源於脾，脾陽不振，溼從中生，故佐以白朮助脾運化，痰飲自除。佐使甘草，一為調和諸藥，益氣和中，一為復脾胃升降轉輸之權。筆者認為寒氣明顯且有哮喘者用苓甘五味姜辛湯更佳。方中乾薑、細辛合用，張仲景之意旨在溫肺化飲。《神農本草經》言：“乾薑主胸滿，細辛主咳逆。”乾薑以溫化之力強，細辛以溫散之功優，二者合用正應“溫藥和之”之本義。五味子酸收，與細辛相配，有助於肺司開闔之權，使飲無處伏匿。佐以茯苓，健脾滲溼，以治生痰之源。使以甘草，潤肺和中，調和諸藥。此方實屬小青龍湯之變法，鼻鼽緩解期幾無表證，故一般不必解表，專於化飲即可。

穩定期症狀已暫時得到控制，但脾腎氣虛，甚至脾腎陽虛之虛寒體質猶存，病變部位重點在腎，當以治本為主。以補腎健脾為治法，輔以溫肺，方用腎氣丸加減。《金匱要略》言：“短氣有微飲，當以小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”經文隱含分期辨證論治之意。虛寒型鼻鼽無論肺寒還是脾虛，究其根還在腎。腎陽不足雖愈而復發。故穩定期不可萬事大吉，應抓住機遇，重在溫補腎陽治本。腎氣丸並非純補腎陽的滋膩之方，藥物配伍補瀉並重。筆者體會其中桂枝尤為關鍵，有通陽化氣之功，充分體現溫化調和之理，切勿改用肉桂。服用時間以睡前為佳。

臨床驗案

溫肺止流丹治急性鼻鼽案

鄭某，男，19歲，大一學生，中長跑運動員。因晨起訓練遇寒風，反覆發作噴嚏，鼻癢，鼻塞，流大量清涕不止5天。

首診：自訴5天前因天氣突然轉涼，晨起訓練不適，噴嚏頻發，鼻癢，清涕不止。自服薑糖水稍有緩解。以後連續4個早晨訓練時都有發作，且明顯加重，被迫中止訓練。患者面色㿠白，四肢不溫。因夜間咳嗽，鼻部皮膚反覆多次揉擦而紅腫。查：下鼻甲水腫明顯，大量清稀樣分泌物充滿下鼻道，咽後壁稍紅。舌淡苔白膩，脈緊。訴為首次發病，從前只有鼻癢，無鼻涕增多。

辨證為風寒犯肺，飲停鼻竅。虛寒外感鼻鼽之急發期。當用溫肺散寒，利水消腫之發，方用溫肺止流丹加味。

處方：太子參20克，荊芥10克，訶子6克，細辛10克，魚腦石10克，蘇葉30克。3劑。

二診：清涕已消，仍有鼻癢，偶有咳嗽。舌淡，苔薄白，脈細。此乃寒氣已去，風邪猶存，故原方去蘇葉，加蟬衣30克。5劑。服完藥後電話告知清涕、鼻癢全消。

三診：1個月後來門診複查，症狀全部消失，鼻黏膜未見水腫。舌淡紅，苔少，脈沉細。訴前天順利參加了比賽，狀態佳，痊癒。

溫法調治陽虛體質鼻鼽案

姜某，女，46歲，教師。過敏性鼻炎病史20年。自訴20年前產後開始畏冷明顯加重，多次服中藥，時好時差，每次遇天氣變冷或吹冷空調後立即出現鼻癢，噴嚏，流大量清涕。每年服大量抗過敏西藥，仍未徹底根治。曾伴發過兩次哮喘。中醫體質辨證為陽虛體質。

首診：鼻癢，清涕復發3天。雙下肢畏冷。查：鼻黏膜蒼白，水腫明顯，可見大量清稀樣分泌物。面色晄白，納呆，乏力，夜尿多。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。辨證為脾腎陽虛之鼻鼽緩解期，以健脾益氣，溫化水飲為治法。方用苓甘五味姜辛湯原方治療。

處方：雲苓30克，五味子10克，白朮30克，細辛10克，生薑10克，甘草5克。7劑。

二診：10天后複診。鼻癢止，清涕無，但仍畏冷明顯，夜間腰冷，查：鼻黏膜蒼白，水腫不明顯，中道內仍可見少量白色黏性分泌物。舌淡，苔薄白，脈細弱。病情已基本控制。辨證為脾腎陽虛之鼻鼽穩定期，當以溫補脾腎，佐以溫肺為治法。方用腎氣丸加味。並囑冬至後早晨服三膏甜酒衝蛋。

處方：制附子6克，桂枝12克，山茱萸10克，熟地10克，細辛10克，白朮20克，澤瀉10克，丹皮10克，淮山藥10克，大棗5枚。15劑。

三診：5個月後複查，二診服藥後因夜間受涼發作鼻癢1次，但無清涕，以後長時間內無發作，查：鼻黏膜淡紅，鼻道內無分泌物，痊癒。

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