胸悶煩躁，坐立不安，兩味藥的經方好用

劉某，女，53歲。

初診日期：2020年4月12日。

主訴：反覆胸口悶、煩躁、坐立不安1年。

現病史：患者1年前出現胸口發悶、煩躁，伴坐臥不安，幾乎每天均發作，多處就醫罔效，遂就診於我處。

刻下症：煩躁，坐臥不安，身上偏怕熱。輕微活動後便發作胸口悶、心慌。每於情緒激動或生氣時出現小腹疼痛。納可，大便不成形，無便意，兩日一行，小便調。

查體：舌暗紅，苔薄黃，脈細數。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽病脈證並治中第六》說：“發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。”“發汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主。”“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”筆者臨床體會到梔子豉湯的方證是：胸中燥熱或煩熱，似有一把火燒灼，胃中空虛嘈雜，胃脘部攪擾不寧、悶塞不舒，但頭汗出，虛煩不得眠，舌紅，苔黃。本案患者胸中窒悶，煩躁，怕熱，符合梔子豉湯的方證，故辨證為梔子豉湯證。

《傷寒論·辨太陽病脈證並治中第六》說：“傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。”筆者臨床體會到梔子厚朴湯的方證是胸中煩熱，窒塞不通，坐臥不安，伴有腹脹。本案患者煩躁、胸悶、坐臥不安，符合梔子厚朴湯的方證，故辨證為梔子厚朴湯證。

診斷：胸悶，梔子豉湯證、梔子厚朴湯證。

治療：方用梔子豉湯合梔子厚朴湯。

梔子18g，淡豆豉45g，厚朴12g，枳殼12g。

14劑，水煎服，日1劑，分3次，早、中、晚飯後半小時溫服。

二診（2020年4月27日）：患者訴服藥後有較頻繁排氣。服藥半劑後煩躁、坐臥不安、怕熱均已痊癒。服藥兩劑後，在週末登山時，已可以連續走1.6萬步，其間竟未出現胸口悶、心慌症狀。患者自覺神奇的是在服藥期間，與父親生氣1次，小腹疼痛亦未發作。

《傷寒論·辨太陽病脈證並治中第六》說：“發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯其具體表現可以有“煩”“熱”“反覆顛倒，心中懊憹”“胸中窒”，甚至主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。

梔子豉湯：梔子十四個（擘），香豉四合（綿裹）。上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。

梔子甘草豉湯：梔子十四個（擘），甘草二兩（炙），香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。

梔子生薑豉湯：梔子十四枚（擘），生薑五兩，香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。”“發汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”由以上條文可以看出，梔子豉湯最主要可以治療“虛煩”一症，“心中結痛”等，症狀逐漸加重，其病症表現主要在上焦胸膈之處，可用梔子、淡豆豉等清宣輕薄之品將上焦之熱除去。

《傷寒論·辨太陽病脈證並治中第六》說：“傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。梔子厚朴湯：梔子十四個（擘），厚朴四兩（炙，去皮），枳實四枚（水浸，炙令黃）。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。”梔子厚朴湯除了有煩躁的症狀外，還有兩個重要的症狀，一個是“腹滿”，可見患者腹脹，甚者可見腹部向外膨隆突出，另一個是“臥起不安”，可見患者坐也不是、躺也不是，坐立不安，心中有一種說不出的難受。

此時的病位已不侷限於上焦，亦是伴有中焦的阻塞。清代柯琴在《傷寒來蘇集·卷之下·梔子豉湯證》中提到此為“心移熱於胃”，需“兩解心腹”；清代錢潢在《傷寒溯源集·卷之二太陽中篇·傷寒誤下》中言出現此證的緣由是“在膈則煩，在胃則滿，既煩且滿，所以躁擾不寧，臥起皆不安也”。雖然柯氏與錢氏表述不同，其中意義仍是統一，故治療時不僅需用梔子清上焦之火，還需加枳殼、厚朴以消除中焦脹滿。