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I導讀：補中益氣湯出自《內外傷辨惑論》，是東垣生前親自撰寫的書籍。高建忠老師說，《內外傷辨惑論》唯補中益氣與枳術丸。今天我們從原文出發，看補中益氣的本來面目。
補中益氣湯該如何用
作者/高建忠
補中益氣湯，最早出自李東垣所著的《內外傷辨惑論》一書，被後世醫家推崇至極。明代醫家張景嶽評價道，“補中益氣湯，允為李東垣獨得之心法。”
而今日，善用補中益氣湯者日少，重新認識補中益氣湯，一定會有益於我們的臨床。
讀《內外傷辨惑論》、《脾胃論》，可以看出，補中益氣湯治療內傷脾胃之證，是“始得之證”，臨床表現可以和外感風寒之證相類同。
其病因為“飲食失節，寒溫不適”，“喜怒憂恐，勞役過度”。
病機為“脾胃氣虛，則下流於腎肝，陰火得以乘其土位。”
治則為《內經》所說的“勞者溫之，損者溫之”，具體治法是“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”
方中“須用黃芪最多”，但僅用“五分”，“勞役病熱甚者一錢”，他藥各用“三分”。摺合成現代用量，一劑藥總劑量僅為10克左右。
方中黃芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“實其表”，“不令自汗，損其元氣”；人參、炙甘草重在“補脾胃中元氣”；白朮除用其“甘溫”之外，重在用其“苦”；橘皮“導氣”，當歸酒洗“和血脈”。
李東垣臨證注重辨脈，對外感、內傷之別首列“辨脈”，並且認為辨脈已足夠，“以此辨之，豈不明白易見乎。”之所以《內外傷辨惑淪》中又列辨症候，是“但恐山野間卒無醫者，何以診候，故復說病證以辨之。”
李東垣在“飲食勞倦論”中直接提到的是“脈洪大”，脈洪大提示的是陰火盛。
李東垣在“辨脈”中提到“內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。”“若飲食不節，勞役過甚……氣口脈急大而澀數”等，儘管這裡對脈象的記述似有雜亂之嫌，但有一個明顯的特點是，右脈大於左脈，或脾脈獨大於其他部位脈，並且見數脈時可“數中顯緩”。這一點對於使用補中益氣湯是很有臨床意義的。
同時，李東垣也說了，有一部分脈象是不可以使用補中益氣湯的。
方後“四時用藥加減法”中，在治腹痛時提到：脈弦不可用，當用小建中湯；脈沉細不可用，當用理中湯；脈緩不可用，當用平胃散。從脈象鑑別方證，簡單而實用。
從李東垣筆下可以看到，補中益氣湯的適應病證是非常廣的，既可治內傷病，也可以治外感病；方藥加減極其靈活多變，補藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。
但萬變中有其不變的根本，也就是適應症只能是“內傷”——外感病也是在內傷基礎上的外感，病脈主要出現在右關，病變的主要病位在脾胃。
張元素立方“非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”，作為張元素的弟子，李東垣深受其影響，所有方劑皆為“從權而立”，也就是重在教人立方之法，而不是傳授他人所謂效方、驗方。
補中益氣湯方後有一系列加減法及較大篇幅的“四時用藥加減法”，就是告訴世人：方不可執，要靈活應用。
比如，很多方書中會說，補中益氣湯口乾、咽乾要慎用補中益氣湯，但李東垣在方後的第一個加減就是“口乾、嗌幹加幹葛”。
而氣虛當溫補，實火當苦瀉，虛火當清補，而李東垣的第二個加減法就是補中益氣湯加苦寒的黃柏和甘寒的生地黃。
反思其治法，補中益氣湯原方中只有“補其中，升其陽”之品，而缺少“瀉其火”之藥，加黃柏、生地黃似乎才成為完整的治療脾胃內傷“始得之證”的補中益氣湯。
後世醫家在使用補中益氣湯時也多加減及合方使用，但靈活性遠不及東垣。具有代表性的加減有補中益氣湯加茯苓、半夏，補中益氣湯合六味地黃丸。
脾胃不足，痰溼易滯，理應加茯苓、半夏；補中益氣湯治“元氣脾胃之虛”，六味地黃丸治“腎水真陰之弱”，“二方兼而濟之，乃王道平和之劑”，合用似極為高明。
但從李東垣“立方本旨”去認識，則茯苓、半夏沉降有餘，六味地黃丸降入下焦，皆不利於“升其陽”。可見，不解東垣本意，隨意加減便容易“動手便錯”。
如張景嶽說：“元氣虛極者，不可洩；陰陽下竭者，不可升。”柯琴說：“惟不宜於腎，陰虛於下者不宜升，陽虛於下者更不宜升也。”這些論述對後學者的臨證是極其有用的。但從李東垣“立方本旨”看來，也只是形式上的認識。
實際上，內傷脾胃病證中，腎虛完全是可以用補中益氣湯加減治療的，但是用藥時需要斟酌升降浮沉。
本文整理自《中國中醫藥報》，作者/高建忠，轉載請註明出處。
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