基於腎之“精氣”“陰陽”理論探析絕經後骨質疏鬆症的病機變化

摘要：中醫學防治絕經後骨質疏鬆症具有完善的理論體系、確切的臨床療效，中醫藥的現代研究又為其防治絕經後骨質疏鬆症提供了客觀依據。基於古代文獻和中醫臨床立法用藥規律，結合現代醫學對絕經後骨質疏鬆症發病機制的研究，圍繞腎之“精氣，“陰陽”理論闡釋絕經後骨質疏鬆症的病機變化為以腎精虧虛為先導，繼而腎之陰陽平衡失調，導致骨髓失養、代謝紊亂、骨枯形傷，出現疼痛、骨量減少、骨強度下降、骨脆性增加、易於骨折等臨床表現。

絕經後骨質疏鬆症(postmenopausal osteoporosis ,PMOP)是指女性在絕經後由於卵巢功能減退、雌激素水平下降等引起骨代謝穩態失衡，導致以骨量減少、骨微結構改變、骨脆性增加及易於骨折為特徵的臨床常見疾病。中醫學對PMOP的發病機制有深入的認識和獨到的見解，且有確切的療效。

基於中醫學腎之“精氣’“陰陽”及其相互關係的理論，結合中醫藥防治PMOP的立法用藥規律以及相關實驗研究結果，闡釋其根本病機為以腎精虧虛為主導的陰陽關係失衡，以此為中醫藥防治PMOP提供借鑑與思考。

1中醫學腎之“精氣”“陰陽”與PMOP

古代文獻中無骨質疏鬆症這一病名，相關內容可散見於“骨枯”、“骨蝕”、“骨痺”、“骨萎”、“骨痛”、“骨極”、“腰痛”等的論述中。中醫學認為該病主要與腎精虧虛、陰陽失衡、脾虛、氣血不足、血瘀等有關，其中以腎精虧虛、陰陽失衡為根本。

1. 1腎之精氣與骨的生理病理

生命源於先天之精，依賴於後天水谷之精，二者藏於腎，謂之腎精。“腎-精-髓-骨”理論體系可以概括腎與骨的生理病理聯繫，具體表現為腎精能生髓，腎精化腎氣，腎精足，則腎氣充，骨髓充，腎精虧，則腎氣衰，骨髓枯。

古代文獻對這一理論體系有詳實的記載，如《素問·陰陽應象大論》言“寒生水，水生鹹，鹹生腎，腎生骨髓”;《素問·解精微論》載：“髓者骨之充也”。人體的生長發育賴於腎精、腎氣的充盈與否，並從“齒、骨、發”的變化中體現出來，即《素問·上古天真論》所言女子“三七，腎氣平均，故真牙生而長極”，“四七，筋骨堅，髮長極，身體盛壯”，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極”，“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”。

《素問·逆調論》載：“腎者水也，而生於骨，骨不生則髓不能滿”；《素問·刺要論》載：“刺骨元傷髓，髓傷則銷礫”；《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥”;《諸病源候論·腰背病諸候》曰“腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也”;《備急千金要方·腎臟脈論第一》記載：“少陰者，冬脈也，伏行而濡滑骨髓者也”。以上論述均提示腎、精、髓、骨之間的密切關係，即腎藏精，精生髓，髓充骨，腎精虧則骨軟腰痛，髓減則形傷。

人體各個臟腑組織的衰老均是隨著腎精腎氣的逐漸衰少而產生的，因此腎精虧虛為骨質疏鬆症發生的根本原因。隨著衰老的發生，機體逐漸出現腎精虧虛，不能化髓充骨，使骨髓空虛，從而導致骨質疏鬆症的發生，如《備急千金要方·腎臟脈論第一》所言：“足少陰氣絕則骨枯”，“腎藏精，精舍志……志傷則善忘其前言，腰脊痛不可以俯仰屈伸”。中醫學通過辨證論治，從腎虛著手，注重調整陰陽，在骨質疏鬆症的防治中取得了良好的療效，驗證了中醫學對骨質疏鬆症病機闡釋的科學性。

1. 2腎之陰陽與骨的生理病理

腎中精氣化陰陽，腎陰、腎陽是腎生理活動的物質基礎及動力來源。腎陽能溫煦形體官竅，推動和激發各種功能；腎陰能滋潤濡養形體官竅，寧靜和抑制各種功能，二者在人體的筋脈骨骼系統中具有對立統一、相反相成、平衡協調的關係，陰精構成並充養骨骼，陽氣推動骨組織的各種代謝活動，如此新陳交替，共同維持骨骼的生長發育和各種生理功能。

腎精虧虛，繼則腎之陰陽不足，加之陰陽之互根互用、對立制約關係，骨質疏鬆症在腎精虧虛的基礎上，由於各種外感、內傷誘發因素和患者體質狀態的不同，有偏於腎陰虛者，亦有偏於腎陽虛者。《素問·痞論》曰:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，“腎者水髒也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”;《壽世保元·痿》言：“痿者，手足不能舉動是也……此症屬血虛，血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱”，皆是言其偏於腎陰虛者。《備急千金要方·腎虛實第二》曰“腎氣虛寒陰痿，腰脊痛，身重緩弱”，《備急千金要方·膀胱虛實第二》“膀胱腎冷，坐起欲倒……氣不足骨痿”;《脾胃論·脾胃勝衰論》言“骨蝕”是因“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生，脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕“，“此陰盛陽虛之證”；《儒門事親·指風痺痿厥近世差玄說二》言：“真氣元衰，加之坐臥冷溼··。一腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前後廉痛，痿厥嗜臥”，皆言其偏於腎陽虛者。《備急千金要方·骨虛實第六》論曰:“骨虛者，痠疼不安好倦。骨實者，苦煩熱……熱則應髒，寒則應腑。”結合其後針對骨髓疼痛之寒熱證的用藥便知“熱”為腎陰虛之虛熱，“寒”為腎陽虛之虛寒。因此骨質疏鬆症除了出現骨關節相關的症狀外，其表現往往是複雜的、全身性的。比如圍絕經期出現的潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少苔、脈細數等為肝腎陰虛表現；絕經後逐漸出現畏寒肢冷、口唇色淡或青紫、易受風寒、舌質淡胖、脈沉等為腎陽虛的表現。

1. 3腎之精氣虧虛、陰陽失衡與PMOP

女性到了圍絕經期，腎中精氣逐漸衰少，腎“主骨”“生髓”的功能減退，精髓空虛，骨髓失於充養而影響骨的健康狀態，“不榮則痛”，從而出現骨痛、腰背痛、駝背、易於骨折等症狀。其中“天癸”是隨著腎精腎氣的逐漸充盈而至，隨著腎精腎氣的逐漸衰少而竭絕的一種精微物質，具有促進和維持女性生殖功能的作用，類似於現代醫學之雌激素樣作用，女性絕經後“天癸竭”與現代醫學之雌激素水平下降密切相關，是PMOP發生的重要機制之一。

人體各臟腑組織的功能活動皆有賴於腎陽的溫煦、推動與激發，有賴於腎陰的濡養、寧靜與抑制，二者功能平衡協調，則臟腑組織功能活動自如，當這種平衡由於腎精虧虛、陰陽關係失調而被破壞，就會導致激發與抑制、物質與功能等的失調，在“腎-精-髓-骨”系統就會出現代謝紊亂，這種基於中醫學之“陰陽”理論的認識與現代醫學對PMOP發病機制的研究結果不謀而合。有學者認為骨髓間充質幹細胞在中醫理論中當歸屬於腎精、髓的範疇，其具有的多向分化特性與先天之精化生後天之精類似。隨著年齡的增長和髓內微環境的改變，骨髓間充質幹細胞的成骨分化和成脂分化出現了平衡失調，使骨形成減少，影響了骨重建的動態平衡，導致骨質疏鬆。根據中醫學對事物和現象的陰陽歸類方法，以及“陽化氣，陰成形”理論對陰陽生理功能的闡釋，骨形成是在氣的推動作用下形成有形物質，骨吸收則是有形物質轉化為無形之氣，因此，骨形成作用及其促進因素可歸屬於陰，骨吸收作用及其促進因素可歸屬於陽，骨形成與骨吸收的平衡失調類似中醫學之陰陽平衡失調。骨髓間充質幹細胞的成骨分化與成脂分化之間的互根互用、此消彼長，骨形成與骨吸收之間的相互依存、相互制約，從微觀層面驗證了中醫學之陰陽觀，揭示了PMOP陰陽失衡的本質屬性。

2從補腎填精、調補陰陽防治PMOP

研究近十年來中醫藥防治骨質疏鬆症的臨床研究文獻，探索其治法用藥規律發現，皆以補腎為核心，其中益精填髓為必用之法，同時或溫補腎陽，或滋補腎陰。絕經後骨質疏鬆症(骨痿)中醫藥診療指南(2019年版)將PMOP分為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和腎虛血瘀證三種基本辨證證型，治療上則隨證選用補腎填精、強筋健骨、滋補肝腎、溫補脾腎及活血止痛之法，方劑分別選用左歸丸或六味地黃湯加減，右歸丸或金匱腎氣丸加減，補腎活血方加減。臨床研究發現，應用補腎中藥能有效緩解骨質疏鬆症患者的臨床症狀，改善相關血清學指標，改善機體高骨轉換狀態，維持骨代謝平衡，增強骨密度等。

仇宋明回將以左歸丸為主方治療原發性骨質疏鬆的臨床研究文獻進行了Meta分析，結論是左歸丸對原發性骨質疏鬆症具有顯著的臨床療效，能提高患者的骨密度、降低骨吸收標誌物。劉振濤等研究發現，二至丸能促進圍絕經期婦女成骨細胞的增殖分化，有效防治骨質疏鬆。

中醫藥防治PMOP的相關實驗研究進一步揭示了其作用機制，為中醫學對PMOP的病機闡釋提供了客觀證據。本課題組前期實驗研究發現，左、右歸丸通過補腎填精，調補陰陽，對去卵巢大鼠骨髓間充質幹細胞的成骨和成脂分化具有調節作用，可促進去卵巢大鼠骨髓間充質幹細胞成骨分化，並抑制其成脂分化。張靜等研究發現，以補腎填精、溫陽益陰為主要功效的溫腎固疏方能增加PMOP大鼠的腰椎骨密度、改善骨代謝和脂代謝，從而有效防治PMOP，其作用機制可能與調節相關細胞因子的水平與表達有關。

3結語

女性絕經後的骨量丟失包括年齡相關的骨量丟失和絕經性骨量丟失，即除了存在年齡所帶來的骨重建失衡外，雌激素水平的降低加重了骨代謝紊亂。女性絕經後雌激素水平明顯下降，所帶來的與脂肪和骨骼相關的變化主要表現在以下三個方面，一是導致骨髓間充質幹細胞成骨與成脂分化的平衡失調；二是機體脂肪代謝緩慢，引起脂肪組織的堆積；三是抑制破骨細胞的骨吸收作用減弱，導致破骨細胞凋亡減少、數量增加，其所司的骨吸收功能增強，加重了骨重建中骨形成與骨吸收之間的負平衡，從而促進了PMOP的發生。從骨髓間充質幹細胞的中醫學內涵和其成骨與成脂分化的平衡關係，以及骨吸收與骨形成相反相成、互根互用、對立制約的關係，基於中醫學腎之“精氣”“陰陽”理論，闡釋PMOP的病機變化為以腎精虧虛為根本，繼而出現陰陽平衡關係失調，從而引起骨代謝紊亂，最終導致各種臨床症狀的發生。啟示我們在PMOP的防治上應從補腎填精、調整陰陽著手，以補腎填精為基礎，並根據患者的臨床症狀，辨證陰陽虧虛之偏倚，或以滋補腎陰為主，或以溫補腎陽為主，同時做到根據陰陽的相互依存關係而陰中求陽、陽中求陰，如此，腎精充足則骨髓得養，陰陽互濟則形體正常、功能自如。