治療泌尿繫結石的幾點經驗
作者/郭子光
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郭子光，1932—2015，生於四川省榮昌縣郭氏中醫世家，首屆國醫大師、著名中醫教育家、理論家、臨床醫學家，成都中醫藥大學教授，中醫康復學科開創者。曾獲中華中醫藥學會“終身成就獎”。
郭子光主編出版《現代中醫治療學》《傷寒論湯證新編》《日本漢方醫學精華》等近20部，參編著作20餘部，發表論文160餘篇。
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泌尿繫結石，中醫謂之“石淋”。不過，若按傳統中醫有關“石淋”的論述，必須於病人尿中發現砂石，才能作出“石淋”或“砂淋”的診斷。
由於砂石通過輸尿管和膀胱時，對其局部所產生的刺激和損傷，常引起受損部位出現充血、水腫、炎症、出血等病理變化。
這些病變在臨床上一般都表現為中醫所謂的“溼熱下注”病候，故歷來認定結石的成因，皆為溼熱蘊結，煎熬津液所致。用方不外八正散、石葦散、五淋散等，鹹從清熱利溼論治，確有一定療效。
隨著現代醫學檢測方法的引入，近年來已將無症狀性結石和無砂石排出之結石，歸在“石淋”病中辨治，對其病因病機也有了更深層次的認識。認識到結石滯久不動，或引起梗阻、積水等，乃系氣滯血瘀所致，於是治療上極力主張活血化瘀一法，且有總攻療法、綜合療法、溶石療法等應用與探索。
這些新的認識與治法，不僅克服了傳統中醫對無症狀和無砂石排出之結石病“無證可辨”和辨證上的盲目性，而且在一定程度上還彌補了清熱利溼法對較大或滯留時間較久的結石，以及結石性梗阻、積水療效欠佳的缺陷，把中醫治療泌尿繫結石的療效，提高了一步。
這些年來，筆者在臨床上也經治了不少泌尿繫結石病人，探索中略有經驗，更有教訓，寫出來交流不過提供同道深入研究的參考而已。
泌尿繫結石大多原發於腎和膀胱，腎中結石下移於輸尿管則成為輸尿管結石。一般直徑0.4cm以下的光滑圓形結石，常易自動排出，肉眼可見，因其移動時振傷腎盂和輸尿管的粘膜，引起出血、感染髮生小便淋瀝澀痛等症狀，中醫就稱之謂“石淋”。
若結石大於0.6cm，或呈方形、多角形表面粗糙者，很少能自動排出，也就很少出現尿中有砂石、小便淋瀝澀痛等“石淋”特徵症狀，尤其是腎和輸尿管上無結石更是如此。
此類結石之存在通常是經X線攝片或 “B”超檢查確定，其性質與傳統中醫“石淋”無異，但按傳統中醫“石淋”辨治則無據。
經過反覆思考，我以“髒為陰，腑為陽”的學說為指導，認為結石之在腎者，屬陰，為腎中陽虛，陰寒凝聚，冰結而成；結石之在輸尿管、膀胱者，為在腑屬陽，由熱灼津液，煎熬而成。因溼多下流，常與熱結，故此熱多為溼熱。腎中陽氣，化氣行水，表現為“蒸”“滲”二用，清氣非蒸不能升，濁陰非滲不能降。若腎中陽虛，不能行使其“蒸”“滲”之功用，則清濁不分，凝聚成石。結石已成，阻礙氣機，損傷脈絡，於是有絞痛、尿血、積水等標證出現。
而治療之法，重在治本，治本即是治腎，治腎重在溫陽。腎中陽旺，陰寒自消，蒸滲有權，則結石或碎解、或溶化、或下降，確是治療之又一途徑。如腎結石又兼溼熱者，則溫陽與清利兼施，或先清利後溫陽，當權衡緩急施宜。
至於輸尿管、膀胱結石，本六腑以通為用，“實者瀉之”的原則，概從清熱利溼通淋論治，如排石條件有利，多能取效。
陳某某，男，50歲。本市科分院高工。1990年3月24日再診。
患者於2月中旬發生左腰脅連及左下腹陣陣絞痛，時時欲嘔，當即去本市某醫科大學附院就診，X線平片檢查未發現結石，而B超檢查發現“左腎下盞結0.8cm”。
於2月21日來門診初診，要求中醫藥治療。自訴症狀如前，察其形體壯實，舌苔白滑，脈微弦。投四金湯合芍甘湯加金錢草之類，疏肝、利溼、清熱、通淋治之，服藥12劑，腰脅、下腹疼痛等症狀雖已消失，但B超檢查結石如故。乃改以溫腎陽為主，兼以活血、利溼、通淋為輔治之。
處方：制附片25克（先熬30分鐘），肉桂10克（後下），巴戟，仙茅，石燕，琥珀，雞內金、海金砂（布包）各20克，冬葵子，鬱金，桃仁，王不留行、牛膝、烏藥各15克，金錢草30克。
上方服6劑，於3月31日排出結石0.4cm大，隨即B超檢查，發現左腎下盞還存在一個0.4cm結石。於是繼續上方又服10劑， 4月15日排出餘石，B超檢查正常。
唐某某，男，47歲。省建六公司職工。1988年11月 4日初診。
患者時時腰脅作痛，小便灼熱，口苦心煩，出示兩次B超檢查結果，均發現右側輸尿管末端結石如豆大，小便檢查有白細胞++。察其形實體壯，舌苔白厚中微黃而滑，脈弦滑有力。結石在腑，下焦溼熱，治以通利清化，擬四金湯加味。
金錢草30克、海金砂（布包）20克，雞內金，鬱金，冬葵子，石葦，枳殼，烏藥、瞿麥各15克，牛膝、桃仁各12克，茵陳25克。1日1劑，煎水3次分服。
上方服12劑，至11月16日複診，患者陳述近日收集小便有多量沉澱，手指搓之有砂狀物。原方繼續服至11月25日，已無任何痛苦，惟感乏力，先後去兩家醫院B超複查，腎區、輸尿管、膀胱均未發現結石。乃以知柏地黃丸4劑作善後調理。
六腑一氣相通，以通為用。在臨床上常用之利小便以實大便，通大便以洩膽腑，下燥矢以消胃滯等治法皆本此理。不僅如此，通大便以洩小腸邪熱，使小便通利，也是古人慣用之法。
故利水通淋之八正散伍用大黃，治砂石諸淋之石葦散伍用潤腸通使之冬葵子等，皆是其例。尤其尿路結石，而大便燥結不通者，急當先行攻下腸中燥矢，使腑氣暢利，然後再議清熱利溼通淋，方可取效，否則，達不到排石通淋，或緩解絞痛之目的。
李某，男，20歲。本市無機校學生。1993年6月30日初診。
患者目前右側腰脅部連及少腹陣陣絞痛，噁心嘔吐，小便不利，並有肉眼血尿。
本市某醫科大學附院X線照片檢查發現右側輸尿管結石伴輕度積水，擬用激光碎石治療，需要預付人民幣3000元，患者因經濟困難而來門診要求中醫藥治療。
察患者血氣方剛，體質健壯，痛苦病容，舌紅幹，脈弦。開出兩張處方，一為四金湯加味，以清熱利溼通淋；二為芍甘湯加玄胡、罌粟殼，力圖緩解絞痛。
7月1日複診，上方各服2劑毫無效果，自訴已四日未大便，腰脅連及少腹痛甚，以腹痛為主，前二日時而排氣後脹痛略減，今日排氣面不得，時而噁心欲嘔，小便短黃，有時有阻塞感，痛苦不堪。察其面紅光，舌紅幹，脈弦滑。
初診只管清利，未通腑氣，以致愈利愈結滯，誠為失策。乃改弦更張，先以承氣攻下通腑，待燥矢下腑氣通，繼以四金湯加味治之。
處方：（1）大黃10克，芒硝20克（2次沖服），厚朴、枳實各15克，水煎頓服，解便停後服，繼進（2）方。
（2）金錢草40克，海金砂（布包煎）、雞內金、茵陳、連翹各20克，冬葵子 鬱金、桃仁、枳殼、烏藥、石葦各15克，銀花30克，1日1劑，水煎服。
7月4日三診：患者持米粒大之結石2枚來診，自訴（1）方服一次即大便數次，而腰脅、少腹之疼痛隨即緩解。（2）方兩劑服完即排出結石，即去醫院作X線照片檢查，結果腎、輸尿管、膀胱均正常。
目前惟感一身乏力，腰部輕度叩痛，舌紅少津，脈平。攻下清利之後，氣陰虧損，書知柏地黃丸加麥味善後。
結石病人的血液多處於較高的濃、粘、聚狀態，故一般主張不論有無瘀血外候，都當配合運用活血化瘀之品，以增強療效。尤其結石不動，更應重在化瘀。其不動之由，多是結石較大，或形不圓滑，或所處位置不利，或被炎性分泌物、粘液等所包裹引起。
現代觀察證明，活血化瘀藥對由結石所致局部水腫、炎症、粘連有抑制和鬆解作用，並能增強輸尿管的蠕動，有利於結石的裂解和排出。而氣為血帥，氣行則血行，故活血不忘行氣，行氣重在疏利肝氣，因其疼痛多發生在腰脅至少腹，乃肝經循行部位。
活血藥常用桃仁、牛膝、王不留行之類，行氣藥常用鬱金、烏藥、枳殼、青皮、莪術之類。
行氣活血化瘀法治療泌尿繫結石，雖是現代所極力主張者，實際上古人早有認識，只不過未引起臨床者足夠重視而已。
例如，《丹溪心法附餘·淋疾》就提到：“諸方中類多散熱利小便，而於開鬱行氣，破血滋陰蓋少焉。夫散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已；其滑淋、沙淋、石淋三者，必須開鬱利氣，破血滋陰方可也。
古方用鬱金、琥珀，開鬱藥也；用青皮、木香，行氣藥也；用蒲黃、牛膝，破血藥也；川黃柏、生地黃，滋陰藥也。”深感古籍蘊藏宏富，吾人只有努力學習，以免再次“發現美洲”之誤。
車某某，男，26歲。四川省林業設計院一大隊幹部。1988年7月14月初診。
患者出示X線平片及B超檢查結果，均報告左側輸尿管上段結石，0.6×0.8cm大，呈方形。小便常規檢查有少許白血胞。結石不移動，自覺無任何痛苦，小便亦正常。
察其體質壯實，面色紅潤，各部無壓痛或叩痛，又飲食、睡眠正常，大便調和，舌正脈平。中醫四診“無證可辨”，按檢查結果歸屬“石淋”在腑辨治，其結石不動為氣滯血瘀所致。乃以清熱利溼、行氣化瘀治之，用四金湯加味。
處方：（1）金錢草30克，海金砂（布包）20克，雞內金、鬱金、冬葵子、石葦、瞿麥、枳殼、烏藥、牛膝、桃仁各15克，茵陳20克。水煎，1日1劑。
（2）白芍30克，甘草10克，玄胡15克，罌粟殼12克，絞痛時急煎頓服，以免痛甚傷氣。
7月27日複診：上方服10劑，沒有動靜。繼續上方，再與服10劑。8月13日三診：患者自訴發生二次左脅下至少腹絞痛甚劇，均遵囑煎（2）方頓服，確能立即止痛，並謂其痛有下移之感，是結石已動的佳兆，再給（1）方10劑，（2）方2劑，如法使用，囑其收集尿液，注意有無結石排出。
8月20日四診：自訴左下腹劇痛多次，部位逐漸下移，昨日發現尿液中沉澱物甚多，以手拾而審之，確有砂狀物，是排石徵象。再與上方5劑。
9月1日五診：患者持數粒綠豆大結石來診，已不感任何痛苦，兩次B超檢查均報告輸尿管、膀胱未發現異常，小便常規亦正常，惟體重失落數斤，有乏力之感。是結石盡除，氣陰略傷，書麥味地黃丸善後。
綜上所述，可見泌尿繫結石亦當分陰陽辨治。而腑氣燥結者，當先通裡攻下，有利於緩解絞痛與排出結石。其石不動者當配合行氣化瘀治之，通過增強輸尿管的蠕動力量，使結石松解、碎裂而排出，但需有一個較長過程，故例4服藥達40劑之多。
同時，我在治療中都配合了大量飲水和跳躍、叩打等輔助治療方法。一般腎上盞與輸尿管結石採取跳躍運動，而左腎盞結石取右側臥位；右腎盞結石取左側臥位；腎下盞結石取膝胸臥位叩拍腎區，每次跳躍或叩拍10~15分鐘，於服藥、飲水後進行。年長不能跳躍者，採取散步方式，但患側下肢重力著地。
•本文摘自《成都中醫學院學報（1994）》丨作者/郭子光丨薦稿/張春雲丨編輯/居業、思含丨校對/安華
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