婦科大家徐榮齋：從4方面總結的“婦科望診”心得

中醫書友會

第3555期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：徐榮齋先生是婦科巨擘，在70年代，先生有感於“婦科尚無四診專輯，只有零碎的片段文字”，所以彙集“前人各書的婦科診法，去粗取精、去偽存真，並增入近人學說。”從望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四項介紹婦科望診，細緻入微、去偽存真，全文共計6000餘字，值得收藏，時時翻閱。

除了本文“婦科望診心得”外，徐老尚有婦科“聞、問、切”三診心得文章，文章篇幅也很長，大家可以投一波票，想看的話，小編這就編輯安排上。（編輯/居業）

婦科望診心得

作者/徐榮齋

徐榮齋，字國椿，晚年自號三補老人。生於1911年，卒於1982年，浙江紹興人，先生師從名醫楊質安先生。又曾問業於曹炳章先生，析疑問難，虛心求教，深得曹先生的賞識，遂成忘年之交。先生治學嚴謹，博覽群書，勤於著述，崇尚“讀書破萬卷，下筆如有神”，對中醫經典著作，特別是《內經》有較精深的研究。著有《重訂通俗傷寒論》、《婦科知要》、《內科精要彙編》。

“望診”對診斷疾病有參考價值，我常認為望診，可得病情三分之一。下面根據婦科臨床經驗，結合前人學說的精華部分，分四方面寫出，作為婦科望診專篇。

一、望形色

形，是身體的形態；色，是皮膚和顏面的色澤。從形態與色澤的外部表現，可以幫助瞭解內臟功能是否正常及其所發生的各種病象。凡婦人初次就診時，除患長期內傷病、嚴重血崩或孕在三個月以上的，均有特殊形態可一望而知者以外，其他體質與病型，約可分為如下七種：

1、肥胖型：

其人除肥胖外，膚色比一般白潤，肌肉脂肪豐滿，掌厚、指短。外表看去似健壯，但仔細觀察，氣虛或脾虛的實際情況是存在的。如動則氣急，容易出汗，頭暈腰痠；個別婦女還不易受孕。

臨床上見到這一體型，多伴有脾溼內滯，頭重肢重，或多痰，或多白帶，挾肝熱則煩悶，頭脹；陽氣虛的還有明顯的畏寒現象。

2、陰虛火旺型：

其人肌肉瘦削，面色似蒼老，皮下脂肪缺乏，皮膚乾燥或乾熱，睛光流利，唇色鮮紅，掌心熱或午後潮熱，常訴耳鳴暈眩、口乾乾咳，夜間盜汗；甚則影響月經失調。月經一般先期而量少，也有先期而量多的，病勢進行時，則見經血乾澀。

3、氣血虛弱型：

身體瘦削，肌肉不結實，面色蒼白少紅潤，皮膚枯燥不潤澤，手掌肌肉菲薄，甚則掌心凹陷，指甲及口唇色淡白不紅潤；伴食慾不振或消化不良，體力容易疲勞，經常有畏寒感，或發低熱。此種體型，病久失治，有誘發虛損，肺勞可能。

4、肝氣鬱結型：

形體多黃瘦，面部隱隱帶青，額顳部青筋微露，但不綻凸，或頸部兩側有淋巴結節，精神鬱悶，不容易衝動，少食則易飢，多吃則脘中氣悶，有時兩脅脹滿，時欲太息（呼長氣），舌中心多現直紋一條，初起只一線，日久則紋漸深闊，至成溝形。

伴此而見者，月經先後無定期，經行欠暢，經色瘀暗，腹部隱痛，脘痛、心悸、髒躁、多悲諸證。中年婦女，多見月經前兩乳（膺部）脹痛，甚則手不可觸。亦有因此而成不孕症的。

5、肝熱脾溼型：

面部潮紅兼油暗色，精神容易激動，性情急，說話快，不耐繁勞，多動多走則氣浮乏力。體型比肥胖型瘦小，但缺乏結實感。唇色及舌邊色紅，舌苔白膩或黃膩，口燥不欲飲。常訴脘悶多煩，肢重力弱，帶下黃白色，月經先後無定期。頭脹、頭暈和腰痠，是本體型的常見證。

6、脾腎陽虛型：

體胖而不結實，肌肉柔軟，面色及皮膚㿠白少華，或現虛腫，眉毛稀疏，唇色及指甲不紅潤，舌質浮胖色淡，少氣乏力，形寒，或背部惡寒，衣著多於一般人。

行動遲緩，走快步則氣浮，或氣促；經常腰痠背痛，食慾欠振，大便時溏，月經後期，經量少，色淡，腹痛隱隱，帶下清稀，且多患不孕症。

7、肝腎久虛型：

身體營養障礙，體力不振，飲食少，肌肉瘦削，膚色萎黃乾枯，特別面部呈灰暗色，耳輪癟薄、色黝黑，精神沉鬱，無興奮感，呈現特異的衰頹狀態；甚則有皮下水腫現象。

此類病型，多數月經閉止不潮，如發現陰道經常出血，白帶增多，有惡臭，下腹部時痛，或面胕及下肢浮腫，應考慮是否宮頸癌或宮體癌。

以上七種病型，為婦科臨床中所常見，特提出以作參考。

傳統說法，認為觀察形色，主要從肌膚骨肉及面部色澤等方面著眼：

從肌之滑澀，知津液的盛衰；

皮膚之疏密，知營衛的強弱；

肉之結實與弛松，知脾胃之是否運化；

筋之粗細，知活動力之強弱；

骨骼之大小，知腎精之充盈或虧耗；

指甲之枯脆與潤澤，知血之多少；

手掌之厚薄，知大肉之存削。

至於面色，總以明朗紅潤為正常，灰暗枯萎為病徵。感受外邪發熱病，面色不妨油滯，病久正虛，只宜瘦削清癯。如果邪熱熾盛，而面白少神，久病陰虧，而面色鮮豔；都不是好現象。

面色有隱隱帶青，目眶上下有煙煤色，可能患肝強脾弱，氣分和血分都有鬱結，腹脅部會有症瘕痃癖，導致月經不調，或痛經或閉經。

面色灰暗（面塵），有虛實兩證：虛證多因久崩久漏，肝腎虧損，常伴有頭暈、耳鳴，腿脛無力，腰痠帶多等證狀；實證多因燥邪所傷，幹血內結，常伴有腹脹、口燥，肌膚乾燥如魚鱗狀。

面色灰黑，形容枯槁，見於久病腎氣將竭，如子宮惡性腫瘤後期，腎上腺皮質功能衰退的疾患等。

另有面赤、唇紅而出現高熱，一般多是熱性病進展期，如伴下腹痛，考慮急性盆腔炎或闌尾炎；如午後兩顴潮紅，唇紅、低熱、月經閉止，或經量特少，有時腹痛，應考慮是否生殖器結核。

二、望舌苔

舌和苔應分別看：望舌，是觀察舌的顏色，舌的形態和舌的質地；望苔，是觀察舌面上苔垢的顏色和厚薄。舌以侯氣血之盛衰，苔以察病邪之淺深。至於分部，可區分為五：

望舌苔分部

①舌尖，侯上焦心肺之病

②舌中，察胃腸之病

③舌根，察下焦腎與膀胱之病

④舌旁，主要察肝膽之病（一說包括脾）

⑤舌邊，察兩脅之病

經驗證明，心火上炎則舌尖紅而起刺；胃有積滯則舌中生黃厚苔；脾腎有寒溼，則舌根多滑膩苔；肝膽溼熱，則舌旁黃膩；肝膽虛熱，舌邊必紅。

方寸之地，部位分明，是可以參考的。清醫梁特巖說：

“舌居肺上，腠理與腸胃相連，腹中邪氣薰蒸醞釀，親切顯露，有病與否，昭然若揭，亦確然可待”。

這對望舌苔而知病情，說得較合情理。

臨床辨舌，一般先看舌苔，但婦科病須先察舌質，這是個人的經驗。舌苔雖惡，舌質紅潤，不過是胃中濁穢內滯，而舌質和形態，則關係到內臟的病變、氣血的盛衰和瘀積。

因此，本文著重敘述舌質和舌形，對舌苔只略提與婦科病有關部分，其涉及傷寒、溫熱病的，各該專書均有詳細論列，這裡不攬入。既避免喧賓奪主，也表明各有重點。下面分別敘述：

1、舌形和舌質：

舌關係到內臟，已如上述。進一步從舌質上辨別病證的虛實寒熱：

辨虛實寒熱

· 虛證的舌體松、質嫩或凹陷，色淡（婦女血崩出血過多，或病程過長，多見此舌象）

· 實證的舌體脹、質厚、色紅

· 熱證的，舌體脹大滿口，邊有齒印，舌質結實，色紅或深紅

· 寒證的，舌體薄、質嫩、色淡

概括地說，舌質以脹大結實為實，舌色以鮮紅紫絳為熱，苔色以老黃為實，實與熱常混合發現；如體松、質嫩、舌心有凹縫為虛，舌色淡為寒，苔以浮淡為虛，虛與寒也容易並見。但是臨床上也有實而寒、虛而熱者，則須以全身證狀及脈象參合研究。

舌質幹者津虧，潤著正常。瘀血內部，舌色多紫暗，望之如干，摸之卻溼潤，氣虛津傷的，舌有薄白苔，望之若潤，摸之則燥。

舌質不論紅、絳，或淡白，或紫暗，總以色榮潤者為吉；不拘有苔無苔，凡舌質枯萎者都屬內傷精血之證。

舌短不能伸出，病在腦；舌強硬，運動不靈活，肝經（包括神經方面）有病變。

又如舌邊有齒印，多為脾腎不足，不少脾虛帶多的婦女，往往舌質浮胖，舌邊齒印明顯；重證感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺機能亢進、嚴重的肺、肝、腎等實質臟器疾病，也常見紅絳光剝舌。說明舌質、舌色的變化關係到內臟器質性病變。

再如急性盆腔炎患者，舌質也見胖大，苔必厚膩，在治療過程中，厚膩轉為薄白苔，多是病情好轉；如腹痛減輕而苔膩不退，則表示病情未減，甚至會復發加劇。這也是一個佐證。

還有個別婦女，患癇厥及胃氣久痛的，舌體多有淺藍色隱隱，此係肝胃有鬱血或肝氣不舒之故。因此，凡舌面上見青藍色，皆屬血分有病，且多為瘀血證。

此外，舌色如硃柿、如去膜的豬腰，或如干縮之荔殼，其外層或潔白如雪花，或呆白如腐渣，或如嚼碎飯粒，或起糜狀小點，都是內臟精氣衰竭的嚴重證候。

3、舌苔：

舌之有苔，如溼土上生綠苔一樣。土之苔，溼氣上燻而生；舌之苔，脾胃溼熱上蒸而生。所以稱做“苔”。

平人舌上，常有浮白或浮黃之薄苔一層，夏月則較為黃厚，但不滿布和板滯。如見滿舌白膩苔，必脘中滿悶，食不下，孕婦脾胃有溼熱而氣機不舒的，每見此舌苔，即惡阻證之特有苔。

舌苔黃白厚膩，或舌中灰黃，婦女下焦溼熱結滯，多見此種舌苔，其病為帶下黃白，為兩少腹部隱痛，臨床上常見於慢性盆腔炎的患者。

另有灰黑苔，在傷寒、溫熱病為裡實證和裡熱證，黑潤舌為陰寒證，這裡不敘。

婦科見黑苔，多屬血瘀；灰苔，則是血瘀而夾痰。婦人患熱性病，最容易生黑苔，這是瘀熱互結之故；特別在月經將行或月經正行及產後惡露未淨時期患熱性病，往往血與熱結或熱與血結，更易成瘀熱證而出現黑苔。

醫書上都以黑苔的溼潤細膩和燥裂起刺分寒熱，我常見瘀血黑苔，雖內有熱結而仍不起刺，（惟吸菸多的患者，黑苔易起燥刺）而必非內有真熱，不過是肺胃津傷。

產後見灰黑苔，必須考慮瘀血內結，如有惡寒發熱的，要防神昏譫語（蓄血證）；無寒熱的，胸脅間常有積熱，或腹中有瘀塊，內煩而夜不安眠（瘀熱證）。

又有一種瘀積苔，舌色舌苔如常，惟舌上有紫黑斑點隱隱於膜下，或在舌邊，或在舌中，少則二三點，多則十餘點，此為有瘀血積於某處之特徵。如黑苔而舌體僵縮，語言不利，或身重不能轉側及一邊不得眠，則是重危病。

總之，舌苔無論黃白或灰黑，多數是實證，多數容易治療，如果舌質有變化，多是氣血虧耗或瘀滯的內傷病，甚則是內臟器質性的病變。這是看舌苔的概括。

三、望耳、目、口、鼻

耳、目、口、鼻、舌，中醫書上稱做“五官”，意為聚集在面部的五個器官。它們都內通於五臟，因此我們可以從外在的“五官”，瞭解內臟的病變。望舌前已敘述，這裡談對四個器官的望診，主要是觀察目的形、色和精神，也分別談一下關於鼻、口、耳的望診。

1、肝開竅於目。

五臟六腑之精氣皆上注於目，目系皆上入於腦，腦為髓海，髓之精為瞳子。

這是中醫書對目的論述。因此，目與內臟有關，而與腦、腎、肝的關係更為密切。

兒童及青年人，腦、肝、腎精氣充足，目光炯炯，烏珠與鞏膜黑白分明，視物明察秋毫，老年及內傷久病者，腦、肝、腎精氣衰弱，目少精光，睛珠不純黑，多呈黃濁色或目光昏花。

凡是目無晴光，主腎虛；神經衰弱及婦人髒躁證日久不愈者常見之。子宮大出血或產後血崩，突然感覺目不明者，陽氣脫；目昏暗者，陰氣脫；均為危候。

不論胎前產後患內傷外感，目能識人者，病輕；目不識人者病重。邪實證，目不識人者，可治；氣血虧損病，目不識人者，難治。

瞳孔散大，內傷病屬神氣耗散，外感病屬裡熱盛；瞳孔縮小，是腦部血滯或腦髓損耗，也有屬於肝腎勞損的。

鞏膜有赤絲，面顴潮紅者，陰虛火旺；赤絲深紅，滿布鞏膜，為心肝兩經實熱，淡紅為虛熱）；兼頭目痛為肝火上炎。鞏膜呈現深青色，為肝經鬱熱，鞏膜發黃，為黃疸，主脾經溼熱；眼胞腫，目睛黃，為久咳積熱，或妊娠嘔吐日久，脾胃虛熱上衝。

眼上簾有黑斑，眼眶凹陷，主肝脾有鬱血；眼胞上下有黑暈，多為血痰、痛經、經閉或舊有痰飲病。

目珠露突，肝氣必盛，肝陽多亢，性急多煩；眼球突出，可見於毒性的甲狀腺機能亢進。

兩目斜視，為肝熱動風之漸，進一步會出現四肢抽搐，婦人胎前子癇開始多先見此證。

戴眼（兩眼平均相上視），為熱邪入腦，屬重危病徵之一。

目睛深陷，面容黃瘦無華，多是久崩久漏，為肝、脾、腎虧損之象。

眼眶凹陷，吐瀉劇烈，失水時見之。

2、鼻為肺竅（肺開竅於鼻），亦為脾之部位。

《金匱要略》有：

“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；色微黑者，水氣…..；色青為痛，色黑為勞…….”

這是觀察鼻部顏色以診知疾病的開端。由於色青是鬱血，如果鼻部及四周出現青色，兼見腹痛畏寒，則是陰寒之氣挾瘀血內結，必見腹痛，經水後期或經閉，這在診斷上是可靠的，至於作為死候，則未必然。

鼻部或鼻四周色微黑，為有水氣（水氣，即痰飲，意味著胸肺部有水飲停瀦）與前條所說眼胞上下有黑暈，為痰飲同義。

鼻樑青黑色隱隱，除了痰飲，水氣外，多為脾腎虛寒，腰痠、帶下或瘀血癥瘕。所謂“色黑為勞”，色黑，指面色；勞，是慢性內傷病徵之一。主要是腎臟精氣虧損，見證始則倦怠力弱，腰脊痠痛，食少噁心；繼則頭暈眼花，失神貧血。

面色始則黃濁，繼則暗滯如青銅，如黑鉛，中醫古書稱這種病為“黑癉”，相當於現代醫學的慢性腎上腺皮質功能減退症。

另外，有鼻孔如煙煤筒，既乾燥、又黝黑；這是熱傷肺經，多見於熱性病高熱燔灼，肺津被爍，肺氣欲絕之候。新產婦惡露不行，或胞衣不下而瘀血上衝者，往往口鼻間起黑氣，伴發喘息與鼻衄，這是氣隨血逆，虛陽上冒所致，更為危候。

3、脾開竅於口，其華在唇，所以口與唇均為脾之外候。

如脾胃運化正常，除了肌肉豐滿和結實外，口唇是紅潤的；相反則肌肉消瘦，口唇淡白少華。唇色淡白，脾胃生化之源必虛，氣血必不充，多能影響月經和胎孕，婦女後天失調之症，都從此而起。

又衝任二脈，榮於口唇。凡婦女衝任脈氣血旺盛，口唇色澤華腴，如衝任虧損，口唇色澤則枯萎或浮腫。

從口唇肌肉的健康與否，色澤的明潤與否可以幫助瞭解衝任氣血之盛衰。進一步推測子宮是否有病變，是信而可徵的。

臨床上，婦女崩漏日久，或大便洩瀉日久，除出現唇色乾枯而㿠白外，環口及面部都會出現浮腫（醫書上叫做“唇反”），甚則面色萎黃或黝黑。在這情況下，病情多不輕，還須考慮生殖器或直腸部分是否有癌變。

另一方面，如環口肌肉隱隱有青色，或唇口局部有紫暗色，多為肝脾失調，鬱血經閉，或腹部有症瘕積塊。

4、耳為腎之外竅，腎臟精氣的盛衰。

固然關係到耳的聽覺，而足少陽經脈繞耳而行，故氣血灌注也較多。

在望診中，凡耳輪紅潤，耳垂肌肉豐厚，是健康表現，如耳輪小而薄，膚色㿠白或幹黃而欠瑩潤，均為精血不足之徵；如耳輪乾癟而有灰暗色，則為精血衰弱之候；如耳輪乾焦，伴聽覺傷失則為腎精久衰，血脫液枯，老年婦女經血淋漓不絕，病程日久者，多見此現象。

四、望呼吸

常人呼吸，每分鐘為16至18次，婦女稍多，若運動或進食，或精神興奮時，則呼吸次數增加，這是生理現象。若發生病證，則會呈顯著變化。

減少的一般屬於虛弱或衰脫疾患，增加的，如胸膜病、肺炎喘息、心臟病、腎臟病、熱性病等。另有迫坐呼吸，睡床時呼吸更困難，坐起較好，如心臟衰竭、肺水腫、哮喘、孕婦子氣，胎水及腹壓增高之時。呼吸的變態，約為下列五種：

1、呼吸粗：

呼吸有力而不和順，多見於熱性病的發高熱時，如孕婦“子懸”初起時，往往先見胸悶、呼吸粗或氣急；這時如不治療，進一步便為胎氣上迫的子懸症。

2、氣喘：

為氣急之總名，有虛實之分：呼吸氣粗，聲高息湧，但以呼出為快，屬實喘，多見於孕婦胎氣上迫，氣機不利之候；與上述“呼吸粗”同例。如聲低息短，吸氣困難，張口抬肩，屬虛喘，多見於產後血崩，肺腎氣虛，出納無力之候，與下述“呼吸短”屬虛的同例。

這兩種氣喘，一般是虛喘難治，實喘易治，但在產後惡露不下或胞衣不下的腹脹痛、氣喘急，則是危急證候，不得看作一般喘息。

3、呼吸微弱：

即呼吸低微，為呼吸粗的反面，多為中氣不足，亦為氣血虛脫的前奏。婦科病以嚴重血崩、產後子宮大出血、或宮外孕新鮮破裂階段，常見呼吸弱伴休克，這時應中西醫結合，馬上進行搶救，否則有“氣隨血脫”之虞。

4、呼吸短：

即呼吸短促而不相接續之意，與呼吸微弱不同而又相同。呼吸徽弱有靜寂感，呼吸短有躁急感。呼吸微弱表現在氣不足以息，言不足以聽，呼吸狀態尚自然；呼吸短，則氣若有所窒，語若不能續，呼吸狀態呈露著勉強。

呼吸微弱，在病機上只虛無實，呼吸短，在病機上有虛有實。虛的見證與呼吸微弱同，實證多見於妊娠水腫的嚴重階段，水氣上凌心肺，或胎氣上逆的突然發作，氣機升降不利。這些現證，為呼吸微弱所不會有的。

5、肩息：

呼吸道狹窄，體力又微弱，吸氣時非用全力不可，因而牽動兩肩，所以叫“肩息”。病灶在肺，病源在腎。

多見於妊娠水腫的嚴重階段，或胎氣上迫的突然發作期，哮喘劇烈時，也往往會有這種呼吸。證狀雖難堪，但不是危候，如精血虧耗的衰弱證伴全身肌肉瘦削而面部浮腫的，才屬危重。

以上望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四項，合為婦科望診，其中以一、二兩項最主要。我常感覺婦科四診無專輯，只有零碎的片段文字，極想把散見於前人各書的婦科診法，去粗取精、去偽存真，並增入近人學說，試輯為此作，未知有裨於婦科四診之一否？（作於1975年暑期）

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