I導讀：作者因2例心衰患者腹瀉後症狀明顯緩解而提出思考：通腑瀉水法是否能用於心衰的治療？作者運用此法有效之後，也進行了深度思考。心衰總歸是屬於本虛標實之證，瀉腑通便法可緩解標實減輕心臟負荷，但需中病即止，何立人老師的醫案也是在大隊溫腎健脾利水的藥味中加了少量芒硝。關於芒硝治療心衰的經驗，還可參考經方大承氣湯治療慢性心力衰竭的體會
前後分消治心衰
作者/崔松
筆者從事心內科臨床工作，心衰是常見病。一般的心衰運用溫陽利水諸法或加西藥強心、利尿、擴血管皆可緩解。但也有頑固性心衰，前述諸法皆無效，小便不出，終日腫甚，端坐喘促，醫生診治如此患者肯定非常棘手。
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因副作用而腹瀉，心衰反明顯緩解
筆者曾經診治過2例此類有趣患者，在這種困難情況下因為應用藥物的副作用而使病情得以緩解。
一例為使用大量利尿劑後，尿酸增高，發為痛風，予秋水仙鹼口服後出現腹瀉，一日10餘次，大家正為藥物副作用而擔心，患者的心衰卻出現好轉，前日還在床上喘促，次日已能行至辦公室向醫生問候。
另一例為心肌病心力衰竭伴甲狀腺功能減退，胸腔、心包積液，已致神昏不識人。予補充甲狀腺素後出現腹瀉，日20餘行，百般止瀉無效之時，患者甦醒好轉，在每日大便4次情況下出院。
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可否用通腑瀉水法治療心衰？
當時便覺有趣，兩例患者皆因腹瀉而好轉，那麼心衰可否通腑瀉水法來治療呢？有些患者心衰水腫厲害的時候，胃腸亦鬱血，大便稀爛而黏凍，常在利尿後轉幹，此即利小便實大便。
是否可通因通用直接用瀉腑通便法來治療心衰，以及選擇何藥為佳呢？
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何立人老師醫案一則
筆者隨何立人臨證，見何氏治一丁姓女患者，八十高齡，罹患冠心病、心功能不全、心律失常（房顫伴室性早搏）4年。來診時下肢凹陷性腫脹沒指，身體困重，伴氣短、乏力、胸悶，夜難平臥，納差，小便短少，手足不溫，畏寒，無咳嗽。舌質淡、苔薄，脈細結代。
辨證：脾腎陽虛，水停瘀阻。擬溫腎健脾、利水化瘀方藥治之。
並囑藥後瀉洩次多可停服玄明粉。7日後來診，訴服上藥2劑得大便日數次，皆如水瀉，腫退氣息皆平，停服玄明粉，餘藥繼服，無不適。苔薄微膩，脈細結代。治以前法化裁，上方去玄明粉，加蒼朮9g、生山楂30g，再予7劑，服後無不適，納馨，寐安，二便調。繼以補益調中以善後。
何氏治療此患者之方中真武湯、五苓散溫陽利水，葶藶瀉肺，其法系臨床常用並無出奇之處，唯玄明粉一味讓筆者頓開茅塞。
此非吾苦思之通腑瀉水之要藥嗎？
按此患者來何氏處求醫時已是輾轉多家醫院，中西醫之法用盡，仍小便短少。若仍按成法必無建樹，玄明粉一味使水從大便出，前後分消，使病得轉機。
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玄明粉
玄明粉即無水芒硝，載於《神農本草經》，列為上品，為天然硫酸鈉經加工精製而成的結晶體，苦鹹性寒，屬鹽類瀉下藥。
歷代對其炮製工藝甚多，如漢代有“煉”的記載；晉代有“熬令汁盡”的方法等；清代至今的提淨芒硝法，均以朴硝與蘿蔔共煮後，去滓重結晶入藥，因加入甘溫之蘿蔔共煮，緩和了芒硝的鹹寒之性，並取其消導降氣之功，即所謂的陰中有陽。
臨床應用中，由於芒硝具軟堅瀉下，清熱消腫之功效，廣泛用於實熱積滯、大便燥結、滿腹脹痛、目赤腫痛、皮膚瘡腫等。
芒硝的藥理作用為硫酸鈉水解後產生硫酸根離子，不易被腸壁吸收，存留腸內形成高滲溶液，阻止腸內水分的吸收，使腸內容積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而致瀉。用於心衰正好使腸道鬱血析出而排至體外。
觀筆者所遇的兩例患者皆是誤打誤撞成事，因何建功懵懵懂懂，而何氏排兵佈陣，成竹在胸，真是豁然開朗啊！
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小結
後臨床也學何氏之法運用，特別對於胃腸鬱血重之心衰屢有見效，亦還有以下心悟及新惑：
玄明粉瀉下應中病即止，否則恐傷正氣，配伍也酌加扶正之劑；
小解可於床上，如廁頗多不便，對於動則喘促的患者還應有治療方法上的先後之分；
利水和瀉下對於電解質紊亂程度相比孰多孰少還不得知；
瀉下太過所致脫水似較利水為重；
除玄明粉之外大黃、蘆薈等是否有同等功效？
盼實踐中再有所得。
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