發展長護險需從長計議

2016年6月，人力資源和社會保障部印發的《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出“推動探索建立長期護理保險制度”，並選定15個城市作為試點。2020年，試點範圍擴大到29個城市，並明確長期護理保險屬於獨立險種，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。現今，長期護理保險仍處於試點階段，參與城市增加到49個。

“一直在試點，當下開始發生變化。”陳鶴說，這種變化體現在，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出要“穩步建立長期護理保險制度”，黨的二十大報告明確“建立長期護理保險制度”，政府在發展長護險上態度更加堅定。

我國人口老齡化的嚴峻程度，是這一變化不可忽視的大背景。據測算，預計“十四五”時期，60歲及以上老年人口總量將突破3億，佔比將超過20%，我國進入中度老齡化階段；2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的佔比將超過30%，我國進入重度老齡化階段。

那麼，為何此前長護險的發展不如想象中的那樣迅速？陳鶴總結了幾個原因：一是伴隨人口老齡化，我國基本醫保資金面臨壓力。有人士擔心，從基本醫保劃撥一部分資金給長護險，會影響基本醫保的可持續性。二是一部分人認為長護險提供的服務屬於生活照料，不該使用用於基本醫療保障的錢。三是鑑於別國在發展長護險時曾出現保險基金支出大幅上漲，給財政帶來巨大壓力的現實，我國態度比較審慎。

對此，眾多學者認為，要建立責任共擔的可持續獨立籌資機制，使長護險逐步脫離對醫保基金的依賴。國家信息中心經濟預測部馬婷撰文建議，通過科學測算護理服務需求和費用，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則制定本年度基金籌資總額；探索通過調整職工基本醫療保險賬戶結構，將個人賬戶中一定比例的資金轉變為長護險基金；政府發揮財政兜底和再分配的職能，對特殊困難退休職工繳費給予適當資助，同時承擔基金平衡調節義務，建立與經濟社會發展和保障水平相適應的動態籌資調整機制。

“保障基本，責任共擔。”福建省泉州市醫保局晉江分局局長黃長沙指出，要釐清長護險保障內容與家政服務的界限，避免長護險制度過度福利化。

陳鶴調研發現，從全國平均水平看，近3年的長護險籌資基本是每人每年180元，保險待遇為每月1300元左右。在疫情平穩後，今年或者明年新試點地區可能會出現基金支出的小幅上漲趨勢，但整體上會是平穩的。部分地方掌握了控制基金支出的方法，比如調整保險待遇人數或保險待遇標準等。

除籌資難外，長護險在發展過程中還存在一些問題。

廈門大學公共事務學院聶愛霞副教授指出，醫療護理和生活照料是長期護理服務的兩大核心。目前，我國各試點城市的政策重心都放在失能後的護理服務上，對於失能前的預防和干預較少涉及，也極少關注失能人員的心理健康狀況，因此，建議進一步細化醫療護理和生活照料兩大類服務內容。

“希望進一步強化部門協同，將分散在衛生健康、醫保、民政、殘聯、退役軍人等相關部門的有關政策進行整合。”陳鶴表示，現在民政部門、醫保部門、殘聯等在評估老人身體狀況時，用的標準不一樣。

2021年7月國家醫保局、民政部出臺的《長期護理失能等級評估標準（試行）》和2022年1月印發配套的《長期護理保險失能等級評估操作指南》，建立了涵蓋日常生活能力、認知能力、感知覺與溝通能力等方面的綜合評估指標體系。但是，仍需建立與之有效銜接的長期護理需求認定和護理服務標準體系。

上海市在推行長護險之前，民政、衛生和醫保部門均有一套對老年人失能、失智狀況進行評估的依據，分別是民政部門的《老年照護等級評估要求》、醫保部門的《高齡老人醫療護理保障計劃》和衛生部門的《上海市老年護理醫院出入院標準》。上海市衛生和健康發展研究中心黨委書記丁漢升介紹，從2014年起，上海市將3套標準進行整合，形成統一的評估標準和照護等級。3個部門根據所分管的領域共同制定標準，做到分級結果互認，根據結果開展各自工作，這是項目順利推進的先決條件。

為推進護理服務內容的規範化，丁漢升組織團隊研發了照護計劃自動生成模型，研製了照護處方定量化標準。通過失能評估標準所採集到的指標數據，針對每位評估對象構建虛擬形象，利用人工智能和計算機決策，從服務項目庫中組合個性化的服務包，並確定服務強度。目前，該計劃正在遴選試點地區。

我國長護險待遇的給付標準受到籌資人群、護理服務包、給付對象等因素的影響，各試點城市給付標準差異較大。以城鎮職工重度失能人員入住定點護理機構待遇標準為例，四川省某市待遇標準為每人每月2000元左右，黑龍江省某市每人每月不足千元。對此，有專家指出，下一步，需要進一步縮小不同地區給付標準差距，尤其是加強農村地區長護險服務提供。

發展長護險，還要解決護理人員數量短缺問題。紐約大學邁爾斯護理學院副院長吳蓓表示，中國護理人員缺口大，建議強化護士在長期照護中的作用。

採訪中，眾多專家都提到了日本長護險制度中的“照護經理”角色。這是把護理和醫療相關服務串聯起來的關鍵性角色，職責包括實施需求評估、制訂照護計劃、銜接各方資源。陳鶴在日本調研時觀察到，與“照護經理”一起的服務人員還有養老服務人員和醫療從業者，他們會根據老人的需求變化進行小組討論，不斷更新服務內容，共同提供以居家為核心的照護。

“‘照護經理’還可以根據需求評估結果，為老年人及其家庭制訂一套照護計劃，並協助其申請相關長護險或醫療保險的待遇。”陳鶴說，在日本，“照護經理”由長護險出資僱傭，一般由高年資護士擔任。有學者補充，日本已將“照護經理”作為職業，對入職門檻、資格考核、薪酬激勵等都進行了界定。

丁漢升建議，全面加快專業護理人員隊伍建設，採取多種政策措施增加人員數量，提高專業技能，穩定人員隊伍，提升長護險服務的整體水平。聶愛霞指出，需從薪酬待遇、工作環境、專業技能培訓等多方面提高專業護理人員的社會認同度和職業幸福感，以吸引更多人員進入長期護理領域。另外，大部分試點城市最新出臺的長期護理服務政策均鼓勵由接受過培訓的親屬提供護理服務，並將其納入護理服務人員管理範圍。這種服務更易為失能人員所接受，也可以為專業護理人員提供支援。

“長護險要與當地失能護理服務供給能力相適應，這也註定了其發展要有一個過程，不可能一步到位。”黃長沙提醒。

丁漢升也表示，中國人口基數大、老年人多，慢慢摸索是有必要的。

文：健康報首席記者 姚常房

編輯：於夢非

校對：楊真宇

審核：徐秉楠 陳飛