實熱證能否用熱藥？從5個方面談談，治病要立足眼前，顧及將來，才不會因小失大

中醫書友會

第3559期

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I導讀：實熱證能否用熱藥？常規思路是不能，但在實際臨床上，在寒熱虛實上的用藥，真的不是特別的涇渭分明。本文從五個角度告訴你，為什麼實熱證也能用熱藥，而且某些情況下，也需要用熱藥。從這個角度出發，也就能理解很多經典方劑的方義了。（編輯/居業）

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談實熱證用熱藥的體會
作者/郭貞卿整理/張斯特，張斯傑

簡介：郭貞卿，1892～1983年，四川威遠人，出生於中醫世家，是近代已故著名女中醫。

學術代表專著有《郭貞卿醫論集》《郭貞卿醫論醫話集》及遺著《郭貞卿秉燭醫話》一部。

實熱證能不能用熱藥？古今醫家眾說紛紜。我認為用得巧療效非常好，如果做些理論的總結工作，是會豐富中醫治則，提高中醫治療藝術的。茲分五個方面談談自己對這個問題的體會。

一、熱毒壅盛，表衛不通

裡熱壅盛而衛分無汗的症候，常需在清洩攻下法中少配以辛溫宣發之品，以助清解。這類病人表裡俱熱，三焦火盛，壯熱無汗，面赤目紅，鼻幹口渴，小便短赤或大便秘結，甚則譫妄鼻衄，或發瘡瘍腫毒，脈滑數或洪數。

這類熱毒充斥一身表裡上下皆熱之證，治除常法清熱解毒或通腑瀉熱外，我還常根據身熱無汗的表衛不通情況，配以適當辛溫發表之品，使汗出，邪火得以通行，能有外達的去路。

防風通聖散

如《宣明論》中的防風通聖散，功用為散風解表、清熱瀉火、通便。多用於表裡俱實、風火壅盛的實熱證；見症有惡寒壯熱、煩躁、頭痛、便秘、尿赤、舌苦厚膩或垢濁，脈滑數或弦數等，為表裡雙解的複方。宣通表衛用辛溫之防風、荊芥、麻黃。

除治此等證外，我在臨床上將此方加減用於急性蕁麻疹、過敏性藥疹、癰腫初起、急性副鼻竇炎、丹斑隱疹等，屬於裡熱壅盛，表衛閉鬱者。根據此方汗、清、下並用的特點，對常在火旁工作，或飲食又較肥美之人，外感風寒而見面赤、口乾、便秘者，頗有良效。

肝陽上亢之人，常導致熱鬱胃腸而見便秘腹滿，頭昏頭暈頭痛加重，再症現目赤、口鼻乾燥、體豐者，用此方後血壓下降，病人感到輕快，頗佳。

《外臺秘要》石膏湯，方中使用麻黃、淡豆豉亦同屬一理。

二、裡熱壅結

《金匱要略》治腸癰的薏苡附子敗醬散，取用附子乃是苦寒清熱之中伍辛熱以達壅散結之用。尤在涇對此方解釋說：“附子則假其辛熱以行鬱滯之氣耳。”

左金丸

朱丹溪之左金丸重用黃連苦寒瀉火降逆，少佐吳萸辛熱開鬱散結以治胃熱脘痛，熱閉夾穢濁之氣用蘇合香丸以溫開等治法，都是很據性用相須則寒熱相濟這一原則而具體運用的。

半夏瀉心湯

《傷寒論》中之半夏瀉心湯，方中有辛溫之乾薑、半夏，其中也明顯含有此義。所以，本方應用很廣，不僅傷寒誤下成痞，即不由誤下而寒熱中阻致痞以及溼熱留戀、脾胃升降失調致痞者，多從此方加減，而且療效很好。

反佐療法亦是用於裡熱壅結的一種有效方法，如陽盛拒陰之證，臨床上可在大劑寒涼清洩藥中，少佐溫熱之品以調其格拒。

我認為寒則冰凝，熱則流通。所以《醫宗金鑑》姜柏散塗搽口糜，即是取其熱性之流通，以宣散熱邪，同時又能預防鬱熱之產生，寓防於治，兩全其美。

業師蜀中已故名老中醫李斯熾，曾諄諄告誡於我：

“治病要立足於眼前，顧及於將來，兩相兼顧，才不會因小失大。”

多少年來，我牢記此中道理，對於各種裡熱壅結之證，無論有無格拒現象，我都使用熱藥以助流通，確有立足現在而又顧及將來的作用。

醫案

如患者魏某，男，10歲。高燒（39℃ ）、大便不通已六日，口渴，腹痛拒按，小便黃，有矢氣甚臭，舌苔黃膩，舌質紅。查血，白細胞12000/立方毫米，嗜中性粒細胞80%。

處方蜂蜜30克、生薑汁15克、大黃6克，一劑而便通，所下如敗醬、穢臭異常，腹痛頓減。連服三劑，體溫正常，腹痛遞減至消失，用沙參玉竹麥冬湯善後。

三、取藥之“用”

取藥之用，而不顧其熱。比如麻黃為平喘要藥，但性溫，麻杏石甘湯治肺熱之喘，用麻黃是取其用。又如“宣明論”桂苓甘露散為清署洩熱、化氣利溼之方，方中官桂即取其用。

總之，在大隊寒涼藥中，再配伍一定的溫熱藥，既能利用陽藥去推動陰藥，增其流動之性，又能顧及陰陽互根之理，不使矯枉過正。不論是用其性，還是取其用，藥一下嚥，性用都會發生作用的。

因此，常會因用之巧而發生良好的、同時又是多方面的作用。

需要注意的是，在上述兩種情況下，使用熱藥要掌握寒熱之間的比例，如果喧賓奪主，非旦不能發揮其巧的結果，反會抱薪救火，釀成燎原之災，不可不警惕。

四、體質的需要

陽氣不足的體質，發生各種熱症都要注意使用以熱治熱。

平素脾胃陽虛或腎陽不足之人，外感風熱，要注意使用溫補中下之品，單用辛涼發散，或苦寒清裡，往往會更伐陽氣，使熱勢纏綿不已，延長病程，我稱此為只顧現在喪失將來。倘熱勢一旦控制，不顧陽氣之虧，更會變證叢生。

醫案

如我本人，一九七九年九月咳嗽一月餘，吐膿痰，乾酪狀，色黃成塊。體溫39.5℃，查血，白細胞14000/立方毫米，嗜中性粒細胞86%，雙肺可聞及粗糙呼吸音，並有乾性粗羅音。汗多，脈浮數，口不渴，舌質紅，苔黃欠潤。

處方

黃芪15克、白朮15克、防風10克、葦莖30克、銀花15克、連翹15克、桃仁10克、杏仁10克、薏苡仁15克。水煎服。

五劑後休溫正常，痰稀白，因食慾不好，用大半夏湯善後，一月後精神食慾均恢復正常。

五、祛邪的需要

“病痰飲者，當以溫藥和之。”

——《金匱要略》

“因血屬陰類，非陽不運，故遇寒而凝。”

——《醫碥》

痰飲病人有熱象時，也要注意當以溫藥和之這個原則，遠期療效才會好，否則，常造成弊端而遺患無窮。而我在臨床中休會到，不僅痰飲病是這樣，瘀血證也應當注意以溫藥和之，寒涼過度是會加重或造成新的痰飲和瘀血的。

凡是病邪的本身需要使用溫法者，遇有熱症，縱是實熱，都應當重視使用以熱治熱之法，忽視和偏廢熱藥的運用，往往會為今後造或種種麻煩。

溼邪也屬於這種情況，以溼溫病為例，其治則歸納起來大約有三，即化、清、攻下。化是指苦溫芳化，治溼不可遠溫，溼才能化，涼遏冰伏是會助紂為虐的。

我認為，凡是津液、營血等物質代謝障礙而發生瀦留的慢性疾病，都要注意以溫藥和之。這是因為氣機和氣化正常，津液就會正常運動而不瀦留，而氣機氣化的根本動力是陽氣。這個問題我將以專題論述，此處不再多贅。

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