兒科大家王靜安：把握治療“小兒咳嗽”的主要脈絡，從這4個方向考慮

中醫書友會

第3674期

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I導讀：兒科又稱為啞科，如不會咯吐痰液或不能準確描述痰液，給辨證造成較大的困難。作者對歷代醫家探討提綱挈領，認為治療小兒咳喘一般以外風、痰熱、溼熱和陰虛為主要脈絡，若不能辨痰，則主要通過對咽喉的望診把握病情。（導讀/依伊）

—本文約3800字，預計閱讀13分鐘—

論小兒咳嗽的治療

作者/王靜安

簡介：王靜安，1922-2007，四川成都人，9歲開始學醫，先後師從廖裡癸、謝銓鎔、李輝懦等12位蜀中名中醫，醫道精湛，醫德高尚。對疑難雜症診治頗有建樹，尤擅診治兒科疾病，療效卓著，被譽為“王小兒”。

咳嗽是肺系疾病的主要症狀之一，可見於外感和內傷所致的多種急慢性病證，如感冒、傷食、肺炎、乳蛾、麻疹、風疹、爛喉痧等疾患中皆可出現咳嗽。

為什麼會發生咳嗽

《素問·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”

葉天士《臨證指南醫案》指出：“咳為氣逆，嗽為有痰，內傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為患也。”

小兒時期在生理上肺常不足，肺氣嬌弱，衛外功能較差，加之寒溫不能自調，在天氣寒冷或氣候突變的環境下，將息失慎，最易感邪。邪從口鼻或皮毛而入，侵犯肺經，影響肺氣的肅降而引起咳嗽。

另外，咳嗽與痰有密切關係，所以有“無痰不成嗽”的說法。痰的形成，或由於小兒體質因素，溼痰素盛；或系外邪侵入，肺氣失宣，通調水道失職，水溼不化，聚而為痰；或因小兒脾胃薄弱，加之乳食不節，或過食辛熱香燥炙煿食物，致脾失健運，水谷不能化生精微，反而釀成痰濁，上貯於肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢而發為咳嗽。

總之，小兒咳嗽，不論何種原因所致，皆和肺臟有密切關係，且與脾相關連。《幼幼集成》論咳嗽說：“大抵咳嗽屬脾肺者居多，以肺主氣，脾主痰，故也。其總病機為肺失宣肅，肺氣上逆而作咳。”

怎樣治療咳嗽

歷代醫家醫著對咳嗽一證分類分型較多，也較繁雜。我認為，咳嗽以外感為主，內傷者少；咳嗽以熱證為主，寒證兼見，可分為風邪束肺、痰熱壅肺、溼熱蘊肺、肺陰不足四大類型較為切合臨床實際。

1.風邪束肺

為病之初起，多由外感風邪引起。因邪在表，多發熱、惡寒等表證。症見乾咳，漸見痰稀色白，喉癢聲重，其偏寒者咽不紅，常伴惡寒無汗，指紋青紅，脈多浮緊；偏熱者咽多充血，常伴有惡寒，發熱，舌苔薄白，質淡紅，指紋紅紫，脈浮數。

邪從外來，當從表散，治法以宣肺解表為主，以自擬清宣寧嗽湯為主方加減治療。

清宣寧嗽湯

荊芥9g，炙麻絨9g，炙百部12g，炙旋覆花15g，炙白前根15g，葦根15～30g，橘絡9g，黃連6～9g，山楂15g，神曲15g，枳殼9g，桔梗9g。

方以炙麻絨、荊芥解表祛邪、宣肺止咳，為方中之冠，配以炙百部、炙旋覆花、炙白前根治療咳嗽力量更專；用山楂、神曲、枳殼以消滯通腑，以增進納食，使腑氣通暢，六腑通則肺氣亦降；小兒為純陽之體，感受外邪易從熱化，方中葦根、黃連以清熱；橘絡、桔梗相配，調理氣機。

以上諸藥相配，共奏宣肺解表、化痰止咳之效。

若小兒咳嗽偏於風寒者，用清宣寧嗽湯去黃連，加蘇葉9～15g；偏於風熱者，用清宣寧嗽湯加銀花9～15g，黃芩9～12g。

2.痰熱壅肺

本病病程稍長，多系外感風邪未從表解，化熱煉痰，或病後餘熱未盡，痰熱蘊肺。本證因邪由表及裡，所以表證並不明顯。症見咳嗽頻頻，咳痰稠黏而黃，或伴發熱、口乾、口臭，舌紅苔黃，指紋青紫，脈滑數。

治法以清肺化痰為主，用自擬清肺化痰湯治之。

清肺化痰湯

荊芥9g，石膏15～30g，黃芩9g，瓜殼9～12g，法夏6g，炙百部12g，炙冬花15g，炙旋覆花15g。山楂15g，神曲15g，桔梗9g。

3.溼熱蘊肺

小兒體質溼熱素盛，或因外邪侵入，肺氣失宣，水溼不化，蘊而化熱所致。症見咳嗽痰多，痰色黃稠，口出臭氣，舌苔黃膩，指紋紫滯，脈滑數。

治宜清化溼熱，祛痰止咳。用自擬宣肺化溼湯治療千餘例，皆愈。

宣肺化溼湯

葦根15～30g，冬瓜仁30g，荊芥10g，黃連10～15g，炙百部12g，炙冬花15g，炙旋覆花15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，桔梗10g，滑石30g，木通10g，紫蘇10g，炙麻絨10～15g。

4.肺陰不足

多由素體陰虛，久咳傷肺，或熱病後肺陰受損，或痰熱蘊肺日久，或過食辛熱香燥炙煿食物，久而停積成熱，積熱燻蒸，灼傷肺津所致。症狀表現為陰虛肺燥之象，咳嗽痰少，午後夜間咳嗽加重，口乾，咽喉乾燥，素伴有低熱，形體消瘦，顴紅，舌苔薄少，質紅少津，脈細數。

治法以滋陰潤肺為主。自擬滋陰潤肺飲治療。

滋陰潤肺飲

沙參15～30g，麥冬9～15g，知母10g，天花粉10g，百合15g，炙百部12g，炙紫菀15g，炙杷葉15g，桔梗9g，山楂15g，神曲15g。

隨證加減：

(1)痰多者：加蛇膽陳皮末，用溫開水或蜂蜜水調服。

(2)久咳不已者：用五匹草15g，青蛙草15g，肺經草15g，六月寒15g，兔耳風15g，枇杷葉15g。諸藥用清水洗淨，然後去水稍晾乾後，放入鍋內炒，水汽幹後，加入蜂蜜30g，再炒3～5分鐘，待藥將蜂蜜吸收後，再與上藥(滋陰潤肺飲)煎熬5分鐘即可。亦可與肺熱、肺陰不足的主方和合使用。

(3)咳甚嘔吐者：加蘇梗9g，竹茹12g。

(4)咽喉紅腫者：加銀花15g，射干9g，臘梅花9g，胖大海10g，白薇30g。

(5)鼻衄者：加白茅根30g，荷葉15g。

(6)冷汗多者：加桑葉12g。

(7)大便秘結者：加胖大海10g，或另包番瀉葉3g泡水服，大便解後停服。

(8)苔白膩、腹脹者：加厚朴9g，蒼朮9g，白蔻6g，木通10g。

(9)口渴者：加天花粉15g。

(10)手足心潮熱者：加石斛10g，知母10g，桑葉10g。

(11)鼻孔乾紅，肺有燥熱者：加炙桑白皮15g。

(12)久咳傷肺，肺氣虛弱者：加太子參30g，百合30g，知母15g，天冬15g，麥冬15g。

(13)久咳虛癆，咽乾、舌紅者：用尖貝粉30g，知母15g，天冬15g，麥冬15g，炙杷葉15g。熬膏頻服。

(14)若症見咽喉灼熱、幹癢疼痛者：屬於急慢性咽喉炎或刺激性咳嗽者，可加服咽炎靈含服液(銀花、梅花、胖大海、射干等)，以清咽利喉，瀉熱解毒。

預防和護理咳嗽的要點

(1)小兒咳嗽，以伏熱感受溫邪居多，故在小兒日常護理中，需著衣適宜，慎避風邪，免致外邪內入而致咳嗽。

(2)飲食要有節制，宜少吃辛辣炙煿食物，生冷食物亦當節戒，肥甘厚味更不宜過度，免致內傷脾胃而生痰蘊熱發嗽。

(3)凡外感咳嗽，在熱病過程中，外邪未解之前，均須忌食油膩葷腥和雞蛋、魚類，以免滯肺留邪，而致咳嗽纏綿難愈。咳嗽未愈之前，宜戒酸味食物和過鹹食物，免致造成痰哮之後患。

(4)患病期間應適當休息，多喝水，注意保持室內空氣流通，避免煤氣、塵煙、油煙等刺激。

案例分析

案例一：

胡某，女，4歲。初診：1988年12月10日

患兒咳嗽陣作，已經兩月，先後經某醫院給予抗感冒、止咳等中西藥治療，症狀未見減輕。患兒大便乾燥、小便黃，午後顏面紅，時流鼻血，舌質微紅，苔白黃，脈數。

證屬痰熱咳嗽，兼有鼻衄，故以清肺化痰湯加白茅根、荷葉治療。

處方

荊芥9g，炙麻絨9g，石膏30g，黃芩9g，瓜殼9g，法夏6g，炙百部12g，炙旋覆花15g，炙白前根15g，焦楂15g，神曲15g，桔梗9g，白茅根30g，荷葉15g，2劑。

蛇膽陳皮末6支。

複診：1988年12月13日

咳嗽大減，夜間偶有陣咳，咯痰已爽，鼻衄已止。原方去白茅根、荷葉，續服2劑。

1988年12月16日隨訪，咳嗽已愈，藥已停服。

案例二：

周某，女，3歲。初診：1989年1月17日

咳嗽時發時愈，已三月有餘，近幾日尤甚。曾經某醫院檢查診斷為“支氣管肺炎”,治療未效，又到某中草藥醫院服藥月餘，仍未見愈。患兒咳嗽，夜間尤甚，咳痰白稠，納差，腹脹，口出穢氣，大便正常，小便黃，苔黃白膩，脈數。

證屬溼熱咳嗽無疑，用宣肺化溼湯治療。

處方

葦根30g，冬瓜仁30g，紫蘇9g，黃連9g，炙百部12g，炙紫菀15g，炙旋覆花15g，炒麥芽30g，炒谷芽30g，桔梗9g，滑石30g，木通9g，炙麻絨12g，橘絡15g(2劑)

複診：1989年1月20日

咳嗽明顯減輕，痰量亦少，納食漸增，舌苔見退，原方續服兩劑。

三診：1989年1月24日

咳嗽消失，納食尚未完全恢復，遂以健脾開胃以善後。

案例三：

張某，男，1歲餘。初診：1988年11月6日

咳嗽一月多，多方醫治，已服各種止咳藥水十餘瓶，未見減輕。患兒咳嗽痰少，午後夜間咳嗽加重，形體消瘦，咽紅赤，納食尚可。舌苔花剝，苔少；指紋紅紫。

診為肺陰不足咳嗽。予以滋陰潤肺飲加草藥5種。

處方

沙參15g，麥冬9g，百合15g，炙百部12g，知母9g，花粉15g，炙紫菀15g，神曲15g，炙杷葉15g，桔梗9g，山楂15g，五匹草15g，青蛙草15g，肺經草15g，六月寒15g，兔耳風15g(2劑)

11月15日隨訪：咳嗽已止，停藥多日。

臨證注意

治療咳嗽以辨證準確為第一要義。然小兒咳嗽，特別是咳嗽的寒熱之偏，以其語言不能通，不能詳述其痰的有無及顏色、質、量等，加之多有痰而不會吐出，臨床上其他可供鑑別之要點也不明顯，故較為難辨。

因此，多年來我主要通過對咽喉局部的觀察而定。對咽喉紅腫者，即使舌苔薄白而潤，也要考慮為風熱所患，縱有其他很明顯的寒象，亦以寒包熱鬱閉阻者居多。

另外，對於外感咳嗽初起，我多不採用杏仁，因為杏仁過於苦降，有留邪和滑腸傷正之嫌，特別是對於素體較虛和久病脾胃虛弱的患兒更不宜用。而我偏愛用炙百部、炙旋覆花、炙白前根三藥為止咳良藥。

旋覆花性溫而潤，用量可適當重一些，與百部配合，有肺熱者亦無妨；百部性寒苦而潤；白前根溫潤降逆，三藥相合，溫潤平和，不寒不熱，相得益彰，收效甚捷。

•本文摘自《王靜安50年臨證精要》（2016年）丨主編/馬烈光丨作者/王靜安丨薦稿、責編/居業丨排版/十三丨校對/小賈丨二校/勤莉。

•本文版權歸權利人所有。僅供學習交流，請勿隨意試藥。

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