如何“加減”使用溫膽湯？劉渡舟先生此文教會你

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如何“加減”使用溫膽湯？劉渡舟先生此文教會你

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I導讀：劉渡舟先生的這篇描述溫膽湯的文章，可謂是詳盡。特別是介紹溫膽湯的幾個主要兼證及加減方藥，給我們臨床運用以指導思路。劉老後面列舉了四個醫案，教大家如何進行加減。小編在其中加了一個投票，看看你是如何認為的？


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談談溫膽湯證及加減運用的體會

作者/劉渡舟

簡介：劉渡舟，1917—2001，遼寧營口人。當代著名的中醫學家，中醫教育家。北京中醫藥大學終身教授。劉老16歲正式拜師學醫，凡七年之久，出師後懸壺大連。1950年，考入衛生部中醫進修學校學習，學習西醫基礎知識及臨床課程，畢業後在北京行醫。1956年，調入北京中醫學院，從事《傷寒論》的教學與研究工作。是我國首批中醫碩士生導師和博士生導師之一。曾連續當選為第五、第六、第七屆全國人大代表，兼任國務院學位委員會特邀成員、中國中醫藥學會常務理事、仲景學說專業委員會主任委員、北京中醫藥研究促進會名譽會長、《北京中醫藥大學學報》名譽主編等職。

劉老臨證之餘，著述頗豐，發表學術論文逾百篇，出版著作二十多部，其中《傷寒論校注》一書，是宋代治平年以後一千年來又一次由中央政府組織校注的《傷寒論》，是目前學習和研究《傷寒論》的最佳版本，此項成果榮獲1992年度國家科技進步二等獎。

溫膽湯見於唐代孫思邈所著的《千金要方》，用以治療“大病後虛煩不得眠（此膽寒故也）”。後世醫家通過臨床實踐，發現溫膽湯的療效極佳，治病範圍又廣，在《千金要方》的基礎上加減化裁，又有新的發展。為此，根據個人臨床體會，談談溫膽湯的運用和隨證加減的方法，僅供初學者臨證時的參考。 
↓本文目錄↓

 一、溫膽湯證總論 
溫膽湯是治療膽經痰熱的方劑。對於《千金要方》自注的“此膽寒故也”的“寒”字應當作“痰”字解，與《傷寒論》所說的“此為胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。 
從溫膽湯的半夏、橘皮、生薑、竹茹、枳實、甘草六藥的組成來看，應屬於化痰、清熱、和肝膽、除虛煩、定驚悸的方劑。與溫寒、暖膽的方劑迥然有別。 
那麼，為什麼不叫清膽湯而稱溫膽湯呢？這似應從膽的生理方面加以說清。
古人認為肝屬剛髒，性喜條達，而忌抑鬱；膽喜寧靜，而惡煩擾。《千金要方》說：“膽腑者，主肝也。肝合氣於膽，膽者中清之腑也。”可見肝與膽為臟腑表裡，在生理上互相溝通，在習慣上往往肝膽相提並論。
 
由於肝膽之氣具有生、升的特點，以舒暢條達為平。古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃達，故方名叫溫膽湯，義在復少陽膽氣之常，恐怕就是這個意思。 
二、溫膽湯證病因 

構成溫膽湯證（膽痰熱證）的原因，概括起來，可分以下幾個方面： 
1、情志因素： 
舉凡惱怒、抑鬱、思慮不決等，影響肝膽之氣，導致疏洩不利時，則溼邪中生，因溼生痰，痰則動火，形成痰熱，而內擾肝膽。 
惱怒、抑鬱、思慮不決等
↓
肝膽之氣疏洩不利
↓
溼邪中生
↓
因溼生痰
↓
痰則動火，形成痰熱
↓
內擾肝膽
2、內傷飲食： 如嗜食肥甘，過於飲酒喝茶，日久脾胃溼熱變而為痰，內犯肝膽為病。 
3、外邪所傷： 如外受溼熱或被暑溼所傷；或大病之後，痰熱擾於肝膽而為病。 
綜合以上三種病因，尤以情志因素更為臨床所多見。 
三、溫膽湯的主證及兼證 
《千金要方》所載的溫膽湯證，原文略而不詳，使人難於辨認。今據諸家之說，參以個人臨床所見，將溫膽湯證分為兩類，提綱挈領，以便於臨證參考。 
1、溫膽湯的主證 
  • 症狀：
口苦、嘔涎、虛煩、驚悸不眠、痰氣上逆；以及頭目眩暈、幻見、幻聞、幻覺等證象。脈弦或弦滑，舌質紅、苔白膩，面頰或見黑斑。 
  • 證候分析：
口苦反映膽熱。《傷寒論》說：“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也。”可見口苦與頭目眩暈，皆是少陽病的提綱證候，是少陽膽經有熱的表現。
痰熱迫使胃氣上逆，則見嘔吐痰涎；
痰熱上擾於心，則見心煩不寐；
膽主決斷，肝主藏魂，今被痰熱所迫，所以膽小易驚，多有怕夢；
心主神志，若痰熱擾心，神志受蒙，故有心悸不安，驚怯不能自主。
若神明失守，痰熱上迷，則可出現幻見、幻聞、幻覺之“三幻”證候。
脈弦反映肝膽為病，弦滑則主痰氣內蘊；
舌質紅主有熱，苔白膩則主痰溼不化。
至於面生黑斑，乃痰飲使血氣不華之象。 

  • 治法：清化肝膽痰熱。 
  • 組成：竹茹、枳實、茯苓、橘皮、半夏、生薑、甘草。
 
按：《千金要方》溫膽湯內無茯苓，後世醫家沿二陳湯之制，則加茯苓於其中，藉以健脾利溼，寧心安神而療效方著。 
  • 方義：
元·羅謙甫對本方講得很透，他說：“方以‘二陳’治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生薑以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也……不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也。” 結合上述，則對方義更加明瞭。 
2、溫膽湯的兼證 
  • 痰偏盛者： 
症狀：頭目眩暈為重，胃中痞滿，嘔吐痰涎不止，每見各種“幻證”，舌苔厚膩，脈弦滑，多見於肥胖體質。 
可於溫膽湯內，加重半夏、竹茹劑量，另加膽南星、竹瀝、海蛤、青黛、風化硝、海浮石等清化痰熱藥。 
  • 熱偏盛者： 
症狀：口苦較重，心煩而躁，小便黃赤，舌質絳而苔黃，脈弦滑數。 
可於溫膽湯內，加入山梔子、黃連、黃芩、連翹、竹葉等清心解熱藥。 
  • 兼氣鬱者： 
症狀：脅脹，心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺舒，舌紅苔膩，脈沉弦。 
可於溫膽湯內，加入柴胡、香附、鬱金、佛手、橘葉等疏肝解鬱藥。 
  • 痰熱兼傷陰： 
症狀：五心煩熱，或低燒持續不退，日晡面部烘熱，頭暈耳鳴，舌質紅絳，苔薄黃。 
可於溫膽湯內，加入牡丹皮、地骨皮、青蒿、生地黃、白芍、龜版等滋陰涼血藥。 
  • 痰熱兼陽亢： 
症狀：頭目眩暈，或頭痛而脹，面紅目赤，性急易怒，耳鳴如潮，下肢無力，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力。 
可於溫膽湯內，加入龍膽、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、牡丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潛陽藥。
四、治驗舉例
為了說明本方的臨床使用及辨證方法，不揣膚淺，選錄個人治療的病案數則，以供參考。
  • 例1
楊某，女，59歲。病已2年，屢治無效。自稱其右側唇與舌感覺熱而麻辣，如塗辣椒末，而左側的唇舌則覺寒涼如冰，冷徹肌肉。其人殊肥，面色黧黑，每晨起必先嘔吐痰涎，亦習以為常。問其睡眠，則少寐多夢，且心悸而易驚。六脈弦滑，舌無異常，惟苔則白膩。 

看完以上醫案，請分析一下，本案屬於溫膽湯的哪個兼證類型為主？

1痰偏盛者 

2熱偏盛者

3兼氣鬱者

4痰熱兼傷陰

5痰熱兼陽亢

此證為痰熱作祟，所謂“怪病多痰”是矣，審其晨起嘔吐痰涎，脈滑面黧，屬痰熱似無可疑。用溫膽湯加膽南星、竹瀝、黛蛤散同煎，服至六劑，不但舌唇異常感覺消失，其他諸證亦隨之而愈。
  • 例2
王某，女，30歲。經常頭痛而暈，且膽小善畏，如一人居，輒幻見滿室雜坐老幼，集而向之笑，驚駭之餘，毛髮皆聳，移時，而所見之人杳然無蹤。為此必挽其夫在家為伴。經常失眠，而多噩夢，頭痛掣目，心煩口苦，其脈滑數，舌質絳而苔黃厚。 
脈滑主痰，苔黃厚亦主痰熱，口苦心煩，頭暈且痛，掣及目珠，皆肝膽痰火上逆之氣。肝膽之邪亂於神志，清虛之竅受蒙，神魂為之拂亂，故見心煩、少寐、多噩夢，而又有“幻見”。笑為心之聲，屬痰火動其性。 
治當清化痰熱，兼平肝寧心為法。用溫膽湯原方，加梔子、黃芩、黃連、夏枯草、蒺藜、龍骨、牡蠣、白芍。加減進退，約服十餘劑而愈。 
  •  例3
張某，女，32歲。得病原因，由於驚嚇。心胸憋悶不堪，時有氣衝，如上至心胸，則覺心中忙亂難耐，必須跑出屋外，大喊幾聲方安。睡眠不佳，多做噩夢。膽小善畏，情志鬱而不伸。六脈沉弦，舌紅而苔白。 
此證脈沉弦，主肝氣抑鬱，古人說：六鬱多沉，而弦主肝膽。肝氣上衝心胸則心中為之忙亂，跑出屋外，大喊幾聲，使氣鬱得伸故安。寐差且多怕夢，又膽小善畏，乃氣鬱生痰，而神魂為之不安。 
治法：疏肝豁痰，解鬱理氣。以溫膽湯原方，另加香附、鬱金、青皮、陳皮、牡丹皮、白芍、蒺藜、菖蒲、土貝母等藥，服二十餘劑，其病逐漸獲愈。 
  •  例4
李某，女，34歲。患病有三載，睡眠不佳，多夢易驚，精神忽忽失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁廢，方始知悔，其動作每多如此。與人言則喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有時全身發熱，自覺有一股風氣，在皮膚中走竄，忽上忽下，尤以肩膊為明顯。兩手顫抖，四肢發麻，口苦多涎。脈弦細，舌邊尖紅絳、苔白。 
證為肝膽痰熱，日久傷陰動風。口苦多涎，寐少夢多，驚畏而精神恍惚，舉止失常，反映了痰熱擾心，神志不安；自覺風氣走竄，四肢發麻，兩手顫抖，脈弦而細，又主血虛風動，絡脈失養之象。 
治法：清痰熱，養血息風。用溫膽湯原方，另加當歸、白芍、何首烏、桑寄生、紅花、桃仁、全蠍、殭蠶、鉤藤等藥，服三十餘劑逐漸痊癒。
以上所附病例，有痰盛者，有火盛者，有氣鬱者，有動風者，限於篇幅，隅反可也。
五、總結
總之，溫膽湯證臨床上常會遇到，尤以婦女為多見，其中變化頗雜，古人未加闡述，以致臨床之時，每侷限於一方一證，未盡其用而為憾。對於情志鬱結，思想有所障礙的患者，單純用藥物治病，猶未盡善，必須諄諄開導，作好細緻的思想工作，才能事半功倍，切不可見藥而不見人。

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—版權聲明—
•本文摘自《劉渡舟醫論醫話100則》丨編著/王慶國丨作者/劉渡舟丨編輯/許靜茹、居業。
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