慢性腹瀉中醫治法與用藥

治療慢性腹瀉，筆者參考李中梓的“治洩九法”，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，以祛溼為標，分寒溼、溼熱論治；以治脾為本，兼辨肝腎而治。若諸法難以奏效，則可從痰飲濁毒積滯論治。

首先，根據“凡洩必有溼”的原則，採取祛溼治療。筆者指出，溼之屬性有寒、熱之別，部位有上、中、下之分，腹瀉之溼在於中、下二焦，需以苦燥之，辛溫化之，淡滲利之，寒者以溫之，熱者以清之，久者以升提。

寒溼腹瀉者便質清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴有惡寒發熱，鼻塞頭痛，肢體痠痛，苔薄白或白膩，脈濡緩，常用平胃散合藿香正氣散加減，用蒼朮、厚朴、藿香、紫蘇、姜半夏、砂仁、生薑、肉桂、陳皮、白朮等；溼熱腹瀉者腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苦黃膩，脈濡數或滑數，常用葛根芩連湯加減，用黃芩、黃連、葛根、車前子、敗醬草、紅藤、黃柏、豬苓等。淡滲以茯苓、薏苡仁、澤瀉常用，寒熱皆可加之。然而久洩必傷陰，但滋陰應儘量甘潤而不寒涼，以防助溼之弊，且擇一兩味佐治，如石斛、北沙參、山藥之類，中病即止。

其次，治療分臟腑。慢性腹瀉，主要責之脾、肝、腎。脾虛為本，補脾為先。治洩之“補脾”，筆者主張益氣、升脾結合，此乃益氣升脾補洩之法，貫穿於治療慢性腹瀉的始終。補脾予黨參、炒白朮、茯苓、乾薑、蒼朮等益氣健脾滲溼，以理中湯類為主。《臨證指南醫案》雲“脾宜升則健”。脾為溼困，脾氣升提無力，中氣下陷，清陽不升，清濁不分，需振奮脾氣，取升麻、柴胡，升發脾胃清陽之氣，使氣機得暢。用量需少，輕可去實，多則疏洩太過，而洩瀉更甚。

肝洩者，乃肝氣不疏，或為木鬱不達，橫逆犯脾，或為土虛木乘。唐容川《血證論》說：“木之性主於疏洩，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏洩之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏洩水谷，滲洩中滿之證，在所不免。”肝洩患者平素多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑鬱惱怒或情緒緊張之時，發生腹痛、洩瀉，發時洩瀉腸鳴，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。故肝洩需肝脾同治，須在補脾的基礎上加以疏肝理氣，起到抑肝扶脾的作用，使脾氣健運，從而達到肝脾協調，以柴胡、白芍、白朮、香附、鬱金、佛手、香櫞常用。

腎洩者，乃腎陽不足，脾土失溫。《金匱翼·洩瀉諸症統論》說：“腎洩者，五更溏洩也。腎雖水髒，而中有元陽，為脾土之母。又腎者主蟄，封藏之本，而開竅於二陰，腎陽既虛，即不能溫養於脾，又不能禁固於下，故遇子後陽生之時，其氣不振，陰寒反勝，則腹鳴奔響作脹，瀉去一二行乃安，積月不愈，或至累年。此病藏於腎，宜治下，而不宜治中者也。”腎洩患者洩瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉後則安，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉細。腎洩治宜溫腎健脾，固澀止瀉，以炒補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、肉桂主之。

最後，適當運用固澀之法。《醫學入門·洩瀉》雲“凡瀉皆兼溼，初直分理中焦，滲利下焦，又則升提，必滑脫不禁，然後用藥澀之”。慢性腹瀉病程遷延日久，致臟腑虛損，正氣不足，失於固攝，“不急用藥以澀之，命不遽亡乎”，故急則治其標，通澀相濟，用收斂固澀作用的藥物既可直接止瀉，又可防止收斂臟腑外洩之氣血精液耗散，還可以留駐補益之力於體內。

《本草綱目》載：“脫則散而不收，故用酸澀溫平之藥，以斂其耗散。”《本草新編》載：“水瀉者，脾土崩也，吾培土氣以疏水，則水瀉可澀。”固澀常用五味子、肉豆蔻、訶子、赤石脂、金櫻子、芡實等藥。然固澀之法為正虛無邪者設，故凡邪氣未盡，誤用固澀，則有“閉門留寇”之弊。故暴瀉不可驟澀盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時日，但只要溼邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、鬱、食等病變，萬萬不可以因為久洩必虛，急於求成，不查明病因，忙於補澀。唯恐“爐煙雖熄，灰中有火”，變證接踵而至。

對於應用前諸法效果不佳者，筆者認為必有痰飲濁毒積滯腸腑。大腸為“傳導之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，後者主“化物”。一旦腸腑發生病變，必然“變化”無權，“化物”不能，於是腸曲盤旋之處易形成積滯痰飲濁毒，沉積日久，則中焦脾胃漸虧，難以運化，洩瀉不止。故此，對於諸多方法治療無效者，筆者提倡以攻為補，“損有餘即是補不足”，而且“下中自有補”，“不補之中有真補存焉”。因此，攻除積滯痰飲濁毒，攻補兼施，掌握好攻補的孰多孰少，乃為治療難治性洩瀉的出奇制勝之法。

在用藥方面，筆者主張宜“通暢”忌“壅滯”，宜“平和”忌“重著”。“通暢”指不應顧忌腹瀉而忽視胃腸應以通暢下行為常的生理功能。若一味壅滯阻塞，則脾胃氣機升降失常，運化無權，溼無所出。“平和”指久瀉雖纏綿日久，但其病終與溼濁實邪相關，故用藥時顧護脾的運化功能，攻補兼施，用補用澀，守“平和”徐徐圖之，補中有通，澀中有利。同時還應注意慢性洩瀉不可分利太過，以防耗其津氣；清熱不可過用苦寒，以免損傷脾陽；補虛不可純用甘膩，甘易助溼；過用理氣之劑則耗散。若病情處於寒熱虛實兼夾或互相轉化時，當隨證而施治。

筆者在臨床上還注意風藥的運用。風藥輕揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化乃健，洩瀉可止。溼是形成洩瀉的病理因素，而風藥具有燥溼之性，溼見風則幹，溼邪一去，脾運得復，洩瀉自止。風藥尚具有促進肝之陽氣升發的作用，肝氣升發條達，助脾運化，洩乃治。臨床常用藥有藿香、葛根、荊芥、防風、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蟬蛻、羌活等，如運用得當，效果明顯。